Bolalar mushaklar -skelet infektsiyasini zo'ravonlik bo'yicha tabaqalashtirish uchun klinik prognoz algoritmi

Hozirgi vaqtda bolalar mushaklar -skelet infektsiyasining (MSKI) zo'ravonligining erta tabaqalanishi uchun barcha turdagi to'qimalarga ta'sir etuvchi algoritmlar mavjud emas. Ushbu tadqiqotda mualliflar favqulodda yordam bo'limiga taqdim etilgan klinik va laboratoriya ma'lumotlari asosida infektsiyaning zo'ravonligini aniq ajratadigan klinik prognoz algoritmini ishlab chiqishga harakat qilishdi.

Usullari

Besh yillik davrda (2008–2013) MSKI o'tkir xavotir bilan uchinchi darajali bolalar shifoxonasining bolalar shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga murojaat qilgan 0-18 yoshli bemorlarni aniqlash uchun IRB tomonidan tasdiqlangan retrospektiv tekshiruv o'tkazildi. Malakaviy yozuvlar klinik va laboratoriya ma'lumotlarini olish va uch bosqichli zo'ravonlik tabaqalanish tizimi yordamida kasalxonadagi natijalarni tasniflash uchun ko'rib chiqildi. Har bir natija uchun xavfni baholash uchun oddiy regressiya ishlatilgan. Nomzodlar orasida yosh, harorat, nafas olish tezligi, yurak urish tezligi, C-reaktiv oqsil va periferik oq qon hujayralari soni bor edi. Biz aniq ko'rsatilgan (barcha bashoratchilar) va kamaytirilgan modellarga (p-qiymati ≤ 0,2 bo'lgan bashoratchilarni ushlab turish) mos kelamiz. Modellarning kamsituvchi kuchi (c) -indeks muvofiqligi yordamida baholandi.

Natijalar

Aniqlangan 273 bolaning 191 tasi (70%) inklyuzivlik mezonlariga javob berdi. O'rtacha yosh 5,8 yil edi. Natijalarga 47 ta (25%) faqat yallig'lanishli bolalar, 41 ta (21%) mahalliy infektsiya va 103 ta (54%) tarqalgan infektsiyali bolalar kiritildi. To'liq va qisqartirilgan modellar mukammal ishlashini aniq ko'rsatdi (to'liq model c-indeksi 0,83, 95% CI [0,79-0,88; kamaytirilgan model 0,83, 95% CI [0,78-0,87]). Modelning mosligi ham shunga o'xshash edi, bu qisqartirilgan modelni afzal ko'rdi. Ushbu modeldagi o'zgaruvchilar C-reaktiv oqsilni, pulsni, haroratni va puls va haroratning o'zaro ta'sirini o'z ichiga oladi. Keyinchalik jiddiy natija ehtimoli C-reaktiv oqsilning har 10 birlikda ko'payishi uchun 30% ga oshdi.

Xulosalar

Shoshilinch tibbiy yordam bo'limida olingan klinik va laboratoriya ma'lumotlari bolalar MSKI zo'ravonligini aniq farqlash uchun ishlatilishi mumkin. Tadqiqotda prognozlash algoritmi to'qimalarning tutilishi va anatomik tashxisidan qat'i nazar, bolalar MSKI zo'ravonligini tasniflaydi. Modelning ishlashi va klinik foydaliligini tekshirish uchun istiqbolli tadqiqotlar zarur.

Kirish

Bolalar mushaklar-skeletlari topildi infektsiyalari (MSKI) klinik ko'rinishning umumiy yuqumli bo'lmagan holatlar bilan (masalan, toksik sinovit) bir-biriga to'g'ri kelishi tufayli tashxis qo'yish va davolashda qiyinchilik tug'diradi. Anatomik joylashuvni (mushak, suyak va/yoki bo'g'im) va infektsiyaning og'irligini aniqlashda algoritmlarning samarasizligi bu bolalarni parvarish qilishni yanada murakkablashtiradi. Jiddiy infektsiyali bemorlarda noaniqlik tashxisni kechikishiga va antibiotiklar bilan davolashga olib kelishi mumkin. Aksincha, infektsiyasi bo'lmaganlar keraksiz davolanish yoki hatto kasalxonaga yotqizilishi mumkin.

Kocher va boshqalarning oldingi tadqiqotlari. va Kaird va boshqalar. Klinik va laboratoriya ma'lumotlari asosida sonning septik artriti va toksik sinovitni farqlash uchun taklif qilingan algoritmlar 3,4. Ushbu bashoratli algoritmlar klinisyenlarning bemorlarni tekshirish qobiliyatini sezilarli darajada yaxshilasa -da, ular kestirib qo'shilishi bilan cheklangan. Xuddi shunday, Kopley va boshqalar. bolalarda o'tkir gematogen osteomiyelit uchun zo'ravonlik ballari tizimini ishlab chiqildi, bu kasalxonadagi natijalar bilan yaxshi bog'liq 5. Biroq, bu skorlama tizimi shifoxonaga yotqizish vaqtida olingan ma'lumotlardan foydalanadi, shoshilinch tibbiy yordam bo'limida emas, faqat ma'lum osteomiyelitli bemorlarga qo'llaniladi. Suyak, mushak va/yoki bo'g'imlarning bolalar MSKI zo'ravonligini shoshilinch tibbiy yordam bo'limida taqdim etishda tabaqalashtiradigan prognozlash algoritmlari mavjud emas.

Ushbu tadqiqotda biz MSKI haqida qayg'uradigan bolalarda klinik va laboratoriya ma'lumotlari asosida yuqumli bo'lmagan kasalliklarni, mahalliy infektsiyalarni va tarqatilgan infektsiyalarni aniq farqlaydigan klinik prognoz algoritmini ishlab chiqishga harakat qildik. Biz shoshilinch tibbiy yordam bo'limida olingan klinik va laboratoriya ma'lumotlariga asoslanib, bemorlarning og'irlik darajasini aniq taxmin qilish mumkinligi haqidagi gipotezani sinab ko'rdik.

Usullari

IRB tomonidan tasdiqlangan pediatrik ortopedik maslahatlar ro'yxatining retrospektiv tekshiruvi o'tkazildi, u besh yoshli davrda 3-darajali bolalar shifoxonasida bolalar shoshilinch tibbiy yordam bo'limiga murojaat qilgan 0-18 yoshli bolalarni aniqlash uchun o'tkazildi. 2013). Travmadan keyingi yoki operatsiyadan keyingi infektsiya, streptokokkdan keyingi reaktiv artrit, o'tkir revmatik isitma, surunkali infektsiya (masalan, qo'ziqorin yoki mikobakterial infektsiya, surunkali qaytalanuvchi multifokal osteomiyelit), nekrotizan fasiit va tsellyulit bilan og'rigan bemorlar chiqarib tashlandi.

Malakali yozuvlar ko'rib chiqildi va Mignemi va boshqalardan 1 -jadvalda keltirilgan operatsion ta'riflar yordamida bolalarda faqat yallig'lanish, mahalliy infektsiya yoki tarqalgan infektsiya borligi aniqlandi. 6 Bu ta'riflar har bir guruh o'rtasida kasalxonadagi natijalarni statistik taqqoslash orqali tasdiqlangan (ma'lumotlar ko'rsatilmagan). Shoshilinch tibbiy yordam bo'limida olingan demografik ma'lumotlar (masalan, yoshi), hayotiy belgilar parametrlari va laboratoriya ma'lumotlari elektron tibbiy kartadan yig'ilgan.

1 -jadval

Infektsiya zo'ravonligining operativ ta'riflari

Ta'rif
Yallig'lanishQuyidagilarning barchasi (agar mavjud bo'lsa) to'g'ri bo'lishi kerak:

INFEKTSION uchun tashxis qo'yish diagnostikasi yo'q

Mahalliy salbiy madaniyat (mavjud bo'lganda)

Salbiy qon madaniyati

Infektsiyani tasdiqlamagan suyuqlik/to'qima.
Mahalliy

infektsiya
Quyidagilardan kamida bittasi to'g'ri bo'lishi kerak:

bitta anatomik joyda infektsiyaning diagnostikasi.

Mahalliy madaniyat ijobiy va/yoki infektsiyaga mos keladigan suyuqlik/to'qima *

bitta ijobiy qon madaniyati
Tarqatilgan

infektsiya
Quyidagilardan kamida bittasi to'g'ri bo'lishi kerak:

Bir nechta anatomik joylar va/yoki bir nechta bo'linmalarda infektsiyaning diagnostik tasviri

Ikki yoki undan ko'p ijobiy qon madaniyati

Bir nechta anatomik joylardan ikki yoki undan ortiq musbat to'qima madaniyati

Tromboembolik kasallik.

Oddiy logistika regressiyasi MSKI (yallig'lanish, mahalliy infektsiya yoki tarqalgan infektsiya) xavfini (foizlar bilan ifodalangan) baholash uchun ishlatilgan. Ushbu modellashtirish strategiyasi har bir bashoratchi uchun yagona beta koeffitsientini baholaydi va 7-9 alohida ikkilik logistik regressiya modellaridan olingan koeffitsientlar xulosasiga o'xshaydi. Bu, shuningdek, bitta model yordamida har bir natija uchun xavfni (masalan, tarqatilgan infektsiya) hamda bir nechta natijalar (masalan, mahalliy yoki tarqalgan infektsiya) uchun xavfni baholash imkonini beradi.

Tartibiy logistika regressiyasiga kiritilgan o'zgaruvchilar apriori tanlanganva klinik xulosaga yoki 4,5,10 oldingi tadqiqotlarga kiritishga asoslangan. Nomzodlar orasida yosh, harorat, nafas olish tezligi, yurak urish tezligi, C-reaktiv oqsil va periferik oq qon hujayralari soni bor edi. Laboratoriya qiymatlari taqdimot paytida to'planganlar bilan chegaralangan. Barcha bashoratchilar doimiy o'zgaruvchilar sifatida saqlangan. Biz birinchi navbatda barcha nomzodlar bashoratchilari, yoshi, yurak va nafas olish tezligi, yurak urish tezligi va harorati o'rtasidagi o'zaro ta'sir shartlarini o'z ichiga olgan to'liq aniqlangan modelga mos keldik. Keyinchalik biz p-qiymati 0,2 yoki undan kam bo'lgan to'liq ko'rsatilgan modeldan faqat shu o'zgaruvchilarni saqlaydigan qisqartirilgan modelni oldik. Ikkala modelning mosligini solishtirish uchun ehtimollik nisbati testi ishlatilgan. Akaike Information Criterion (AIC) qiymatlari,modelga mosligini baholaydigan (modelning murakkabligi uchun jazo bilan) 7 hisoblangan.

Prognozli modellarning bashoratli ishlashi har bir modelning diskriminatsion kuchini o'lchash yo'li bilan baholandi (c) -indeks, bu modelning har bir natijaga ega bo'lgan va bo'lmagan bolalar o'rtasida farq qilish qobiliyatini baholaydi. 1.0 indeksli indeks kuzatilgan va bashorat qilinayotgan natijalar o'rtasidagi mukammal muvofiqlikni ko'rsatadi, 0,5 indeksi esa tanga aylantirishga o'xshaydi. Barcha tahlillar Stata 14 (StataCorp, College Station, TX) yordamida o'tkazildi.

Natijalar

Biz o'qish davrida 273 bolani aniqladik. Istisnolardan so'ng, 202 ta (74%) yozuvlar ko'rib chiqildi. Ulardan 191 (95%) to'liq natija va bashorat ma'lumotlariga ega bolalar ushbu tadqiqotga kiritilgan; 47 (25%) bolada yuqumsiz jarayon, 41 (21%) lokal kasallik, 103 (54%) kasallik tarqalgan. Bemorlarning xarakteristikalari 2 -jadvalda, kasalxonadagi natijalar esa 3 -jadvalda keltirilgan. Taqdimotdan oldin yoshi, jinsi, og'irlikni ko'tarish qobiliyati yoki shikastlanish tarixi bo'yicha guruhlar o'rtasida sezilarli farq yo'q edi. Ammo og'irroq kasallikka chalingan bolalar kasalxonada qolish muddatini ancha uzaytirdilar, reanimatsiya bo'limiga tez -tez boradilar va antibiotiklarni qabul qilish muddatlari uzoqroq bo'ladi.Favqulodda yordam bo'limida o'lchangan hayotiy belgilar va laboratoriya belgilaridagi guruhlar o'rtasida ham sezilarli farqlar bor edi.

2 -jadval

Bemorni qabul qilish ma'lumotlari

Yallig'lanish

(n = 47) Mahalliy infektsiya

(n = 41) Tarqatilgan

infektsiya (n = 103) p-qiymati *
Yoshi (yil)4.95 (3.35-6.63)4,99 (1,93–10,45)6.21 (2.98-9.93)0.21
Jins (% M)6868590,22
Taqdimotdaog'irlik

yuklamaslik

(%)
61.761.068.90.35
Travmatarixi

(%)
19.117.124.30,29
CRP (mg/l)4,3 (1,3–17,8)32,7 (16,6–84,2)80,0 (40,5–160,7)
WBC (hujayralar/ul)11,2 (8,6–13,6)10,7 (9,4–13,6)11,5 (9,1–14,9)0.36
Harorat (F)98,2 (97,9–99,3)98,8 (98,4–100,5)99,3 (98,4–101,1)0,007
Puls114 (97–129)121 (100–146)126 (110–146)0.029
Nafas olish tezligi24 (20-26)24 (20-28)24 (20-28)0.33

Uzluksiz o'zgaruvchilar uchun Kruskall-Valis va dixotomik o'zgaruvchilar uchun Pirson-Xi-kvadrat testi yordamida amalga oshiriladigan yagona tahlil. Taqdim etilgan qiymatlar 25-75 foizli medianni ifodalaydi, faqat qayd etilgan hollar bundan mustasno.

3 -jadval

2 -bashoratli o'zgaruvchilar uchun koeffitsientlar nisbati

Bashoratchi Odds nisbati * 95% ishonch

oralig'i p qiymati
CRP1.30 ** 1.19 - 1.42
Pulse @ 97 °1.311.05 - 1.630.018
Pulse @ 99 °1.090,96 - 1,250.19
Puls @ 101 °0,920,76 - 1,100.36
Puls @ 103 °0,770,56 - 1,050.10

To'liq ko'rsatilgan model ham, kamaytirilgan model ham uchta natija darajasida aniq ajratilgan (to'liq model c-indeksi 0.83, 95% CI [0.79-0.88]; kamaytirilgan model 0.83, 95% CI [0.78-0.87]). Modelning mosligi ham shunga o'xshash edi (ehtimollik nisbati testi p = 0.67; to'liq model AIC 315; kamaytirilgan model 308), bu esa ancha pastroq modelni afzal ko'radi. Ushbu modelga kiritilgan o'zgaruvchilar CRP, puls, harorat va puls va haroratning o'zaro ta'sir muddati edi. Ushbu model uchun ko'p o'zgaruvchan tahlil natijalari 4 -jadvalda keltirilgan. Tartibga solingan koeffitsientlar nisbati va CRP (10 birlikni ko'paytirish) va puls uchun 95% ishonch oralig'i (to'rtta belgilangan harorat qiymatida 10 birlik) oshishi haqida xabar berilgan.

4 -jadval

Bashoratli modeldagi o'zgaruvchan CRP ta'siri

CRP (mg/l) Prognozlangan infektsiya

ehtimoli

(%) Bashorat Ehtimollar

Dissemine ning

infektsiyasi (%)
2063.530.0
3069.435.9
4074.742.2
5079.448.8
6083.455.4
7086.761.8
8089.567.8
9091.773.3
10093.678.1
11094.982.4
12096.185.9
13097.088.8
14097.791.2
15098.293.1
16098.695.8
17098.996.8
18099.197.4
19099.498.1
20099.598.5

Boshqa barcha o'zgaruvchilarni o'rtacha qiymatlarida o'zgarmas holda, 2 -modeldagi o'zgaruvchan CRP asosida aniqlangan foizlar.

Taqdim etilgan CRP va lokal yoki tarqalgan infektsiya va tarqatilgan infektsiya uchun taxmin qilingan xavf o'rtasidagi bog'liqlik kamaytirilgan modeldagi (boshqa barcha o'zgaruvchilarni o'rtacha qiymatlarida o'zgarmaydigan) hisoblangan holda, 1 -rasm va 5 -jadvalda keltirilgan.

Prognoz qilingan infektsiya (mahalliy yoki tarqalgan) yoki tarqalgan infektsiya xavfi y o'qida foiz ehtimolligi va x o'qida CRP bilan ifodalanadi. Qisqartirilgan modeldagi taxminlar, qolgan barcha o'zgaruvchilarni o'rtacha qiymatlarida o'zgarmas. Xato satrlari 95% ishonch oralig'ini bildiradi.

Jadval X

Yallig'lanish

(n = 47) Mahalliy infektsiya

(n = 41) Tarqatilgan

infektsiya (n = 103) p-qiymati *
Qolish muddati

(kun)
0,57 (0,25–1,02)2,93 (1,94–4,40)5,78 (3,93–9,55)
Operatsiyalar0 (0–0)0 (0–1)1 (1-2)
ICUga qabul (%)04.910.60.047
Antibiotikning davomiyligi

(kun)
0 (0–0)14 (10–28)32 (21-42)
Isitma bilan kunlar0 (0–0)0 (0–1)1 (0-3)

Uzluksiz o'zgaruvchilar uchun Kruskall-Valis va dixotomik o'zgaruvchilar uchun Pirson-Xi-kvadrat testi yordamida amalga oshiriladigan yagona tahlil. Taqdim etilgan qiymatlar 25-75 foizli medianni ifodalaydi, faqat qayd etilgan hollar bundan mustasno.

Muhokama

Ushbu tadqiqot shuni ko'rsatadiki, shoshilinch tibbiy yordam bo'limida olingan klinik va laboratoriya ma'lumotlari bolalar mushak -skelet tizimi kasalliklarining og'irligini yallig'lanishli, lokal va tarqalgan tasniflarga aniq ajratish uchun ishlatilishi mumkin. Kamaytirilgan bashoratli modelga kiritilgan o'zgaruvchilar CRP taqdimoti, puls, harorat va harorat va puls o'rtasidagi o'zaro ta'sir davri edi. Bu model bolalar MSKI uchun yangi klinik bashorat qilish algoritmini ifodalaydi, bu to'qima ishtirokining barcha turlariga qo'llaniladi.

Muskul -skelet infektsiyasiga inklyuziv yondashuv tanlangan, chunki ko'pincha yuzaki yoki chuqur infektsiyalarni va bir yoki bir nechta to'qima turlarini o'z ichiga olgan infektsiyalarni ajratish qiyin. Muskul -skelet infektsiyasining barcha turlarini prognostik modelga kiritish klinik amaliyotni aks ettiradi. 11

Yallig'lanish belgilari, nafas olish tezligi, oq qon hujayralari soni va harorat odatda infektsiyaning og'irligini aniqlash uchun ishlatiladi 12,13. Kocher va boshqalar. va boshqalar septik artritni aniqlash va osteomiyelitni tabaqalashtirish mezonlarini ishlab chiqdilar, ular orasida CRP, ESR, harorat, vazn ko'tarish holati, nafas olish tezligi va leykotsitlar soni 3-5. Ammo, biz oq qon hujayralari soni va nafas olish tezligi bizning tabaqalanish modeliga statistik jihatdan muhim hissa qo'shmaganini ko'rib hayron bo'ldik. Garchi bu belgilarning ko'tarilishi yallig'lanish yoki yuqumli jarayonni ko'rsatsa -da, bu natija ular taqdimot paytida infektsiya zo'ravonligini tabaqalash uchun etarli emasligini ko'rsatadi. Boshqa tarafdan,CRP taqdimoti modeldagi MSKI zo'ravonligining eng kuchli bashoratli ko'rsatkichi edi. Bu topilma 14-17 kasallikning zo'ravonligi bilan bog'liq bo'lgan oq qon hujayralari soni emas, balki CRP bo'lgan turli xil patologiyalar uchun zo'ravonlikni bashorat qilish modellariga mos keladi.

Biz ishlab chiqqan algoritm shifokorlarga asoratlar xavfi yuqori bo'lgan bemorlarni aniqlashda yordam berish orqali bolalar MSKI ni davolash va tashxislashda yordam berishi mumkin. Tarqalgan infektsiyasi bo'lgan bemorlarda sepsis, tromboemboliya va koagulopatiya 18-21 kabi tizimli kasalliklar xavfi yuqori. Ushbu mumkin bo'lgan asoratlarni erta aniqlash va davolash natijalarni yaxshilashi mumkin. Xuddi shunday, infektsiyani yuqtirish xavfi past bo'lgan bemorlarni tezda aniqlash, intensiv davolanishni kamaytiradi va erta chiqib ketadi.

Ushbu tadqiqotda yaratilgan bashoratli model bir nechta cheklovlarga ega. Birinchidan, ushbu model ortopedik jarrohlik konsultatsiyasini talab qiladigan mushaklar -skeletlari topildi infektsiyasiga chalinish ehtimoli yuqori bo'lgan yagona uchinchi darajali bolalar shifoxonasidagi bemorlardan olingan ma'lumotlar asosida ishlab chiqilgan. Shuning uchun, mualliflar, bu modellar bemorlar soni bir xil bo'lgan, jiddiy bo'lmagan infektsiyali bemorlar ko'p bo'lgan muassasalarda qo'llanilishini kutishadi. Bolalarning kengaytirilgan aholisini o'z ichiga oladigan istiqbolli tadqiqotda modelni tasdiqlash muhim bo'ladi. Bundan tashqari, otoimmün, neoplastik va virusli kasalliklar kabi holatlar mushak -skelet tizimining infektsiyasiga o'xshash bo'lishi mumkin, ammo bu tadqiqotga kiritilmagan. Kelgusi tadqiqotlarda ishlab chiqiladigan bashoratli modellar tahlilga bunday shartlarni kiritish orqali yaxshilanishi mumkin.Bundan tashqari, septik artrit kabi bitta kasallik jarayonini o'z ichiga olgan modellar, tashxis ma'lum bo'lgandan keyin, bu erda tasvirlangan modelga qaraganda aniqroq bo'lishi mumkin va kelajakda modellar o'rtasida solishtirish foydali bo'ladi. Ammo, bu model ma'lum tashxis qo'yilgunga qadar qo'llanilishi uchun ishlab chiqilgan va og'ir infektsiya xavfi yuqori bo'lgan bolani erta suratga olish va davolashga turtki beradi.Bu model ma'lum tashxis qo'yilgunga qadar qo'llanilishi uchun ishlab chiqilgan va og'ir infektsiya xavfi yuqori bo'lgan bolani erta suratga olish va davolashga turtki beradi.Bu model ma'lum tashxis qo'yilgunga qadar qo'llanilishi uchun ishlab chiqilgan va og'ir infektsiya xavfi yuqori bo'lgan bolani erta suratga olish va davolashga turtki beradi.

Umuman olganda, ushbu tadqiqot shuni ko'rsatadiki, MSKIga shubha qilingan bemorlar tez tibbiy yordam bo'limiga yuborilgandan so'ng, infektsiyaning og'irligiga qarab tabaqalanishi mumkin. Ushbu tadqiqotda ishlab chiqilgan bashoratli model bemorlarning triajini yaxshilash va kasalxonadagi resurslarni yanada og'ir va tarqalgan kasallikka chalingan bemorlarga yo'naltirish imkoniyatiga ega. Ushbu bashoratli modellarning samaradorligini tekshirish uchun istiqbolli tadqiqotlar zarur.

Rahmatlar

Moliyalashtirish: Bu ish Milliy Sog'liqni Saqlash Institutlarining Allergiya va Yuqumli Kasalliklar Milliy Instituti tomonidan Doktor Uilyamsga K23AI104779 raqami va Doktor Tomsenga K23AI113150 mukofoti bilan qisman qo'llab -quvvatlandi. Bundan tashqari, bu ish qisman doktor Schoeneckerga POSNA tadqiqot granti tomonidan qo'llab -quvvatlandi. Ushbu hisobotdagi topilmalar va xulosalar mualliflarniki bo'lib, ular Milliy Sog'liqni Saqlash Institutlari yoki POSNA qarashlarini anglatmaydi.

Izohlar

Manfaatlar to'qnashuvi:Mualliflarning bu asarga tegishli manfaatlar to'qnashuvi yo'q.

Moliyaviy oshkor qilish:Mualliflar bu ishga tegishli moliyaviy ma'lumotlarga ega emaslar.