Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda insulinning haddan tashqari dozasi: o'z joniga qasd qilishning oson vositasi

Siz tushkunlikka tushgan bemorlardan biri o'z joniga qasd qilish uchun siz buyurgan insulinni ishlatishi mumkinligidan xavotirlanganmisiz? Quyidagi vinyet va munozaralar diabet va depressiya o'rtasidagi murakkab munosabatlarni o'rganadi, o'z joniga qasd qilishning muhim xavf omillarini tavsiflaydi va insulinning haddan tashqari dozasi bilan o'z joniga qasd qilish urinishlarining chastotasi va o'limini tasvirlaydi. Bundan tashqari, biz insulin buyurilgan depressiv bemorlarni davolash uchun 5 bosqichli yondashuvni taklif etamiz.

VISA VINTETI

Qandli diabetga chalingan 18 yoshli A xonim, akasi tomonidan umumiy tonik-klonik tutilish paytida topilgan (qasddan insulin dozasini oshirib yuborilishining natijasi). U favqulodda qutqaruv xizmatiga qo'ng'iroq qilib, uning barmoqlaridagi glyukoza miqdori 25 mg/dL ekanligini aniqladi va uni tez yordam bo'limiga olib keldi. Shoshilinch tibbiy yordam bo'limida uning glyukoza darajasi barqarorlashtirildi va u statsionar psixiatriya bo'limiga o'tkazilishidan oldin keyingi kuzatuv uchun tibbiy xizmatga o'tkazildi.

A xonim bu voqeadan oldin hech qanday ruhiy davolanmagan bo'lsa -da, u kamdan -kam hollarda vahima hujumlari va o'rtacha ijtimoiy tashvish haqida xabar bergan va har kuni nasha va klonazepam ishlatgan. A xonim so'nggi bir necha oy ichida o'z joniga qasd qilishga ikki marta urinib ko'rdi; bu urinishlarning ikkalasi ham insulinning haddan tashqari dozasini o'z ichiga olgan, va unga ham tibbiy yordam ko'rsatilmagan. Bir necha yillar davomida u insulin rejimiga yaxshi rioya qilmagan (va o'tgan yili uning gemoglobin A1c darajasi 9,2% - 10,4%).

Uyda onasi, otasi va akasi bilan yashagan A xonim o'rta maktabning birinchi kursida bir nechta darslarni ololmagan va u yaqinda futbol jamoasini tark etgan.

DEPRESSIYA VA DIABETNING O'RTASIDA QANDAY BILAN BO'LISHI?

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda (1 va 2 -toifa kombinatsiyalangan) umumiy aholiga qaraganda depressiya xavfi deyarli ikki baravar ko'p. 1 Katta depressiv buzuqlik (MDD) epidemiologiyasini o'rganishda (ya'ni, Milliy komorbidlik tadqiqotining replikatsiyasi), umr bo'yi depressiya tarqalishi umumiy aholi orasida 16,2%ni tashkil etdi. Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda qo'shma depressiya tarqalishining meta-tahliliga ko'ra, umr bo'yi tarqalish 28,5%ni tashkil qilgan. 3 Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda ruhiy tushkunlik tezligining oshishi diabet bilan og'rigan bemorlarda depressiya tezligining oshishi yoki depressiya bilan og'rigan bemorlarda diabetning ko'payishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Bu uyushma aslida ikki tomonlama ekanligini ko'rsatuvchi yangi ma'lumotlar mavjud. 4

Qandli diabet - bu psixologik va xulq -atvor talab qiladigan eng surunkali kasalliklardan biri, chunki uning 95 foizini diabet boshqaradi. Depressiya o'z-o'zini parvarish qilish rejimiga yomon rioya qilish bilan bog'liq (shu jumladan ovqatlanish tavsiyalariga rioya qilish, jismoniy mashqlar bilan shug'ullanish, glyukoza miqdorini muntazam nazorat qilish va dori-darmonlarga rioya qilish). 6 Bundan tashqari, ruhiy tushkunlik yurak xavf omillari (chekish, semirish va o'tirgan turmush tarzi), gipotalamik va simpatik asab tizimining disregulyatsiyasi va qandli diabetga bevosita ta'sir ko'rsatadigan yallig'lanish belgilarining ko'payishi bilan bog'liq. 7, 8 Ajablanarlisi shundaki, bu buzilishlarni hisobga olsak, diabet sharoitida depressiya asoratlar xavfining oshishi bilan bog'liq (masalan, diabetik retinopatiya, nefropatiya,va neyropatiya, shuningdek makrovaskulyar va jinsiy asoratlar) va o'lim. 9, 10

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarga ruhiy tushkunlik ta'siriga qaramay, diabetga chalinganlar orasida depressiya holatlarining atigi uchdan bir qismi tan olinadi. 11-13 A xonim bo'lgan taqdirda, bemorlarni ruhiy tushkunlik holatini muntazam ravishda tekshirib turadigan birlamchi tibbiy yordam shifokori, depressiyani boshdan kechirgan va bu xonimning halokatli dozani oldini olish uchun psixiatrik yordam ko'rsatgan bo'lishi mumkin.

O'z joniga qasd qilishning xavf omillari qanday?

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda o'z joniga qasd qilish xavfi yuqori, ammo bu xavfning darajasi to'g'risida aniq bir fikr yo'q. Umumiy aholi bilan taqqoslaganda, 1 -toifa diabet bilan og'rigan odamlarda o'z joniga qasd qilish darajasi 11 barobar, 14 -da, diabet bilan og'rigan o'smirlarda (AQShda o'tkazilgan tadqiqotda) o'z joniga qasd qilish fikri tezlashgan, lekin urinishlar tezligi teng bo'lgan. 15 Qizig'i shundaki, Goldston va uning hamkasblari 15 o'z joniga qasd qilish haqidagi fikrlar jiddiy davolanishga rioya qilmaslik bilan bog'liqligini aniqladilar. O'z joniga qasd qilishni oldindan aytish mumkin bo'lmasa -da, bemorning o'ziga xos xavf omillarini o'rganish o'z joniga qasd qilishni baholashning muhim qismidir, bu uning xavf darajasini tabaqalashtirishga yordam beradi.Amerika Psixiatriya Assotsiatsiyasining o'z joniga qasd qilish xatti -harakatlari bo'lgan bemorlarni baholash va davolash bo'yicha ko'rsatmalari bir qator muhim xavf omillarini tavsiflaydi (1 -jadval). 16

1 -jadval

O'z joniga qasd qilish xavfining oshishi bilan bog'liq omillar a

Omillar
O'z joniga qasd qilish haqidagi fikrlar, rejalar yoki niyat; oldingi o'z joniga qasd qilish urinishlari
Kayfiyatning buzilishi
Giyohvand moddalarni iste'mol qilish buzilishi
O'qotar qurolga kirish
Jismoniy kasallik
Bolalikdagi shikastlanishlar
Psixologik xususiyatlar
 Ijtimoiy yordamning etishmasligi
 Ishsizlik
 Oxirgi stressor
Oilaviy xususiyatlar
 O'z joniga qasd qilishning oilaviy tarixi
 Oilaviy ruhiy kasallik tarixi, shu jumladan moddani iste'mol qilish buzilishi
 Oila bilan yomon munosabatlar
 Oiladagi zo'ravonlik tarixi
Psixologik xususiyatlar
 Vahima hujumlari
 Umidsizlik
 Dürtüsellik
 Agressivlik
 Uyat
 O'ziga past baho berish
Demografik xususiyatlar
 Erkak jinsi
 Beva, ajrashgan yoki yolg'iz bo'lish
 O'smir yoki keksa bo'lish
 Oq poyga
 Gey, lesbiyan yoki biseksual yo'nalishga ega bo'lish

A xonimga kelsak, bu xavf omillari uning o'z joniga qasd qilish xavfini yuqori darajaga tushirishga yordam berdi. U o'z joniga qasd qilish uchun bir nechta xavf omillariga ega edi (masalan, MDD, giyohvand moddalarni suiiste'mol qilish va o'z joniga qasd qilishga urinishlar). A xonimning taqdimoti, shuningdek, o'z joniga qasd qilish xavfi bilan bog'liq bo'lgan boshqa omillarga ham tegishli edi (shu jumladan jismoniy kasalliklar va vahima hujumlari). Xavf omillarini baholash reja yoki urinishning o'likligini aniqlashni ham o'z ichiga olishi kerak; A xonimning o'z joniga qasd qilishga urinishi insulin dozasini oshirib yuborishi o'limga olib kelishi mumkin edi.

QANDAY UMUMIY SUIDLAR INSULIN OVERDOSIDAN QO'YILADI?

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligi har yili tez tibbiy yordam bo'limlariga "noma'lum" etiologiyaning gipoglikemik epizodlari bilan murojaat qilishadi; ehtimol, ularning katta qismi ataylab dozani oshirib yuborishdir. Biroq, bu mavzu bo'yicha nashr etilgan ma'lumotlar kamdan -kam uchraydi va ular asosan holatlar to'g'risidagi hisobotlar yoki kichik holatlar seriyasidan iborat. Qasddan qilingan insulin dozasi orqali o'z joniga qasd qilish urinishlarini baholashning qiyinligi insulinning terapevtik indeksining nisbatan torligidan kelib chiqadi (ya'ni, terapevtik dozalar diapazoni yuqori yoki pastda, bu katta zaharlanishga yoki samaradorlikning etishmasligiga olib kelishi mumkin) va bemorlar. ularning harakatlarining maqsadi.

Insulinning ataylab dozasini ataylab aniqlashning keng tarqalgan usuli zaharni nazorat qilishning mintaqaviy markazlariga qilingan so'rovlarni tahlil qilishdir. Amerika zaharlarni nazorat qilish markazlari assotsiatsiyasining 2005 yildagi yillik hisobotida, 2,424,180 ta so'rovlarning 17 tasi faqat 3,934 tasi (0,16%) insulin ta'sirida giyohvand moddalar ta'sirini bildirgan. Nodir bo'lsa -da, zaharlarni nazorat qilish markazlariga yuborilgan insulin dozasini oshirib yuborish holatlarining aksariyati qasddan o'z joniga qasd qilishga urinishlarni o'z ichiga oladi. Zaharni nazorat qilish bo'yicha mintaqaviy bo'limga yuborilgan insulin dozasini oshirib yuborish holatlari bo'yicha o'tkazilgan 160 ta retrospektiv natija tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, qariyb 90% o'z joniga qasd qilish yoki parazitsid, faqat 5% holatlar tasodifiy deb topilgan. 18

O'z joniga qasd qilishning insulinga haddan ziyod urinishlari qanday?

Adabiyotlarni ko'rib chiqish shuni ko'rsatadiki, qasddan insulinni haddan tashqari oshirib yuborilishi kamdan -kam hollarda qayd etilsa -da, ular tezda aniqlanmasa va davolanmasa, og'ir nevrologik oqibatlar yoki o'limga olib kelishi mumkin. Yaqinda o'tkazilgan bir qancha tadqiqotlar insulin bilan zaharlanish orqali o'z joniga qasd qilishga urinayotgan bemorlarning natijalarini tahlil qilish uchun tizimli yondashuvdan foydalangan. Qattiq insulin o'z-o'zidan zaharlanish uchun reanimatsiya bo'limiga yotqizilgan 25 bemorni o'tkazgan 1 ta istiqbolli tadqiqotda 4 bemorda 2 ta o'limga olib keladigan jiddiy asoratlar (masalan, og'ir gipoglikemik ensefalopatiya) rivojlandi. 19 von Mach va uning hamkasblari 18 zaharni nazorat qilish mintaqaviy bo'limiga yuborilgan insulinni haddan tashqari oshirib yuborishning 160 holatining natijalarini o'rganib chiqishdi va ijobiy natijalarni aniqladilar; bemorlarning katta qismi (94,7%) to'liq tuzalishga erishgan, 2,7% bemorlarda miya nuqsonlari rivojlangan va 2,7% vafot etgan.

O'limga olib keladigan dozani oshirib yuborish natijasida qabul qilingan diabetga qarshi vositalar orasida sulfoniluriya ko'p hollarda o'lim holatlari uchun javobgardir (ehtimol, 2 -toifa diabetga chalinganlar 80% ni tashkil qiladi), insulin esa eng ko'p muammolarni keltirib chiqardi. "jiddiy" yoki "jiddiy" deb tasniflanadi. 20 Bu asoratlar ichida gipoglikemik ensefalopatiya eng qo'rqinchli kasalliklardan biri edi. Gipoglikemiyaning dastlabki klinik belgilari gipotalamik sezuvchi yadrolar tomonidan boshlangan fiziologik himoya mexanizmlarining ko'rinishini aks ettiradi. Bunday alomatlarga diaforez, taxikardiya, tashvish va ochlik kiradi. Agar davolanmasa, bu alomatlar markaziy asab tizimining yanada jiddiy alomatlarini keltirib chiqaradi, chalkashlik, uyqusizlik va tutilish va komaga deliryum orqali o'tadi. Uzoq muddatli gipoglikemiya miyaning qaytarilmas shikastlanishiga olib kelishi mumkin.Korteks, kaudat, putamen va gipokamp miya hududlari gipoglikemiyaga eng zaifdir. 19

Umuman olganda, bemorlarni insulin dozasini oshirib yuborganidan keyin kasalxonaga yotqizish kerak, chunki uzoq vaqt davomida gipoglikemiya va/yoki elektrolitlar muvozanati buziladi. Dozani oshirib yuborish va tibbiy davolanish o'rtasida 6 soatdan ko'proq kechikish, yomon prognozga olib keladigan 1 omil hisoblanadi. Dozani oshirib yuborish davolashda gipoglikemiyani tuzatish (masalan, og'iz orqali qabul qilish va dekstrozani qo'llash), in'ektsiya joyini kesish va drenajlash, glyukagon va/yoki oktreotidni qo'llash va gipokaliemiya holatini diqqat bilan kuzatish kiradi. Davolanish muddatini aniqlash va bemorni kuzatishi mumkin bo'lgan insulin turini hisobga olish kerak. Masalan, uzoq davom etadigan insulin preparatini (masalan, insulin glarginasi) haddan tashqari oshirib yuborilganidan keyin qabul qilingan bemorni davolashni rejalashtirish.odatda 24 soatlik dozalash rejimi sifatida belgilanadi) bir necha kungacha glyukoza qo'shilishini o'z ichiga olishi mumkin. Boshqa har qanday qasddan qabul qilingan dorilar singari, shifokorlar ham insulinning haddan tashqari dozasi tufayli o'z joniga qasd qilish ehtimoli haqida bilishlari va o'z bemorlarini himoya qilish uchun tegishli choralarni ko'rishlari kerak. Bu ehtiyot choralariga ko'p dori vositalarini (masalan, benzodiazepinlar, trisiklik antidepressantlar) kiritishni istisno qilish uchun toksikologik tadqiqotlar o'tkaziladi, shoshilinch tibbiy yordam bo'limida o'z joniga qasd qilishning standart choralari ko'riladi, tibbiy ko'rikdan so'ng psixiatriya konsultatsiyasi o'tkaziladi va hal qilinganidan keyin psixiatriya bo'limi tomonidan baholanadi (yoki o'tkaziladi). gipoglikemiya (ya'ni, tibbiy ko'rikdan o'tkazilganda).Shifokorlar insulinning haddan tashqari dozasi tufayli o'z joniga qasd qilish ehtimoli haqida bilishlari va o'z bemorlarini himoya qilish uchun tegishli choralarni ko'rishlari kerak. Bu ehtiyot choralariga ko'p dori vositalarini (masalan, benzodiazepinlar, trisiklik antidepressantlar) kiritishni istisno qilish uchun toksikologik tadqiqotlar o'tkaziladi, shoshilinch tibbiy yordam bo'limida o'z joniga qasd qilishning standart choralari ko'riladi, tibbiy ko'rikdan so'ng psixiatriya konsultatsiyasi o'tkaziladi va hal qilinganidan keyin psixiatriya bo'limi tomonidan baholanadi (yoki o'tkaziladi). gipoglikemiya (ya'ni, tibbiy ko'rikdan o'tkazilganda).Shifokorlar insulinning haddan tashqari dozasi tufayli o'z joniga qasd qilish ehtimoli haqida bilishlari va o'z bemorlarini himoya qilish uchun tegishli choralarni ko'rishlari kerak. Bu ehtiyot choralariga ko'p dori vositalarini (masalan, benzodiazepinlar, trisiklik antidepressantlar) kiritishni istisno qilish uchun toksikologik tadqiqotlar o'tkaziladi, shoshilinch tibbiy yordam bo'limida o'z joniga qasd qilishning standart choralari ko'riladi, tibbiy ko'rikdan so'ng psixiatriya konsultatsiyasi o'tkaziladi va hal qilinganidan keyin psixiatriya bo'limi tomonidan baholanadi (yoki o'tkaziladi). gipoglikemiya (ya'ni, tibbiy ko'rikdan o'tkazilganda).va gipoglikemiya bartaraf etilgandan keyin (ya'ni, tibbiy ko'rikdan o'tkazilganda) psixiatriya bo'limi tomonidan baholanadi (yoki o'tkaziladi).va gipoglikemiya bartaraf etilgandan keyin (ya'ni, tibbiy ko'rikdan o'tkazilganda) psixiatriya bo'limi tomonidan baholanadi (yoki o'tkaziladi).

Klinika shifokori besh bosqichli insulini oldindan tasvirlangan depressiyaga tushgan bemorlarni xavfsiz boshqarishi mumkin.

Kasallik va o'lim darajasini pasaytirish uchun insulin buyurilgan depressiyaga tushgan bemorlarni ehtiyotkorlik bilan davolash zarur. Bunday holatlarda, puxta o'ylangan baholash va rejani hujjatlashtirish ham tavakkalchiliklarni boshqarish nuqtai nazaridan muhim ahamiyatga ega. Besh qadam klinik yondashuvni boshqarishi mumkin (2 -jadval).

2 -jadval

Insulin buyurilgan depressiv bemorlarni xavfsiz boshqarish choralari

1. Depressiya alomatlarini muntazam ravishda baholang1 yoki undan ko'p skrining vositalarini ishlating (ular birlamchi vrachlar uchun mavjud); Ushbu skrining vositalarining 1 asosiy komponenti - bu savollar:
 • Oxirgi 2 hafta mobaynida tushkunlikka tushdingizmi, tushkunlikka tushdingizmi yoki umidsiz qoldingizmi?
 • Oxirgi 2 hafta mobaynida biror narsaga qiziqish yoki zavq sezmadingizmi?
Tekshiruv asbobidagi ijobiy natijalar (masalan, har bir savolga deyarli har kuni "ha" deb javob berilgan holatlar) to'liqroq diagnostika intervyusini va deyarli kuzatish va davolash uchun tegishli rejani tuzishi kerak.
2. Ruhiy sog'liqni saqlash xizmatiga murojaat qiling (ertami kechmi)Depressiya va/yoki o'z joniga qasd qilish bilan bog'liq bo'lgan barcha holatlarda psixiatrni jalb qiling; Yengil-o'rtacha ruhiy tushkunlik holatlarida, ayniqsa, o'z joniga qasd qilish xavfi omillari bilan birga kelganida, murojaat qilishni o'ylab ko'ring
3. Ruhiy salomatlik ta'minlovchilari bilan yaqindan ishlangMuntazam ravishda (qisqa bo'lsa ham) ruhiy tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar bilan muloqotda bo'ling, chunki bu insulinni boshqarish qarorlariga muhim ma'lumotlarni qo'shishi va diabetga yordam ko'rsatishga yordam beradigan bemorning o'zini tutishi va o'zini parvarishi haqida qimmatli ma'lumotlarni berishi mumkin.
4. Depressiya bilan og'rigan bemorni kuzatishda o'z joniga qasd qilish haqidagi fikrlarni kuzatib boringBemorning o'z joniga qasd qilish fikri, rejasi yoki o'ziga zarar etkazish niyati bormi, ehtiyot bo'ling; o'z joniga qasd qilish haqidagi fikrlarni chiqarishga yordam beradigan ba'zi savollar:
 • Siz hech qachon hayotga arzimasligini his qilganmisiz?
 • Siz hech qachon uxlamasligingizni va uyg'onmasligingizni xohlaganmisiz?
 • O'zingizga zarar etkazish haqida o'ylab ko'rgan narsalaringiz bormi?
5. Tushkunlikka tushgan yoki o'z joniga qasd qiladigan bemor bilan ishlashda insulinni himoya qilishni o'ylab ko'ringSabrsiz psixiatriya bo'linmalariga yordamchi chaqirish; Ular insulin kiritilishini nazorat qilish orqali qo'shimcha xavfsizlikni ta'minlay oladi
Ambulatoriya asosida oila a'zolari insulinga kirishni nazorat qilishlari va dozani kuzatishi mumkin
O'z joniga qasd qilish bilan depressiyaning o'tkir davrida insulin pompasini to'xtatish kerak bo'lishi mumkin
Ko'pgina bemorlar uchun imkonsiz bo'lsa -da, dozani oshirib yuborish holatlarida xavfsizroq bo'lgan insulinga ega bo'lmagan vositaga o'tish tibbiy nuqtai nazardan oqilona bo'ladi.

MS A bilan nima sodir bo'ldi?

A xonimning ruhiy tushkunlik kasalxonasiga yotqizilishi 6 hafta davom etdi. Statsionar bo'linmada bo'lganida, u barmoq izlari bilan glyukoza miqdorini tekshirganda va insulin yuborishda (siljish o'lchovi bo'yicha) statsionar hamshiralar tomonidan qattiq nazorat ostida bo'lgan. U tanlangan serotoninni qaytarib olish inhibitori sitalopramni (20 mg/d) qo'llashni boshladi. Ikki hafta o'tgach, sitalopram 40 mg/s ga ko'tarildi va uning alomatlari biroz yaxshilanib, doimiy chiqariladigan bupropion (100 mg/d) qo'shildi. U individual, guruh, muhit va oilaviy terapiya bilan shug'ullana boshladi. Chiqish paytida u vaqti -vaqti bilan o'z joniga qasd qilish haqidagi fikrlarni ma'qulladi (lekin rejasiz yoki o'z hayotini tugatish niyatida bo'lmagan). Psixiatrik kuzatuv (individual terapiya va psixofarmakologiyani o'z ichiga olgan holda) tashkil qilindi.

Xulosa

A xonimning holati, birlamchi tibbiy yordamda diabetni davolash bilan depressiyani baholash va davolashni birlashtirish muhimligini ko'rsatadi. Qandli diabetga chalingan va davolanmagan yoki davolanmagan depressiya alomatlari bilan og'rigan bemorlar qandli diabet rejimiga yomon rioya qilishadi. ular davolanishni to'xtatishi yoki o'z hayotini saqlab qoladigan tibbiy muolajani o'z o'limini tezlashtirish uchun noto'g'ri ishlatishi mumkin. Depressiyani o'z vaqtida davolash, shuningdek, ruhiy tushkunlikning faol o'z joniga qasd qilishiga to'sqinlik qilishi va diabet bilan bog'liq uzoq muddatli asoratlar yukini kamaytirishi mumkin. Vaqti -vaqti bilan tashxis qo'yish tezlashishi va qandli diabet bilan og'rigan bemorga davolanish va hayot bilan shug'ullanishi mumkin.

Tibbiyot va psixiatriya interfeysida olingan darslar

Massachusets shtati umumiy kasalxonasidagi (MGH) psixiatriya konsultatsiya xizmati psixiatrik alomatlari va kasalliklari bilan kasallangan va davolanayotgan bemorlarni ko'radi. Bunday maslahatlar tibbiy va psixiatrik bilimlarni birlashtirishni talab qiladi. Doktor Stern va Konsultatsiya Xizmatining boshqa a'zolari haftada ikki marta o'tkaziladigan turlar davomida duch keladigan kasalliklarning tashxisi va boshqarilishini muhokama qilishadi. Bu munozaralar tibbiyot va psixiatriya interfeysida ishlaydigan klinisyenlar uchun foydali bo'ladigan hisobotlarni keltirib chiqardi.

Doktor Rassell va Stivens - Garvard tibbiyot maktabining psixiatriya klinikasi, MGH va Maklin kasalxonasida bolalar va o'smirlar psixiatriyasi bo'yicha ilmiy xodimlar. Doktor Stern - MGH psixiatriya konsultatsiya xizmati boshlig'i va Garvard tibbiyot maktabining psixiatriya professori.

Mualliflar ushbu maqola mavzusiga tegishli moliyaviy yoki boshqa munosabatlar haqida xabar bermaydilar.