Medicaid kengayishi bo'yicha manfaatlar guruhi to'qnashuvi: jamoat advokatlarining ajablantiradigan ta'siri

T. Callaghan ma'lumotlarni yig'di va tegishli miqdoriy tahlil o'tkazdi. Maqolani yozishda L. R. Jeykobs etakchilik qildi. Mualliflar birgalikda loyihaning nazariyasini ishlab chiqish, statistik modellashtirish va natijalarni talqin qilish to'g'risida qaror qabul qilish va maqolaga kerakli tahrirlarni kiritish ustida ishladilar.

Xulosa

Maqsadlar. Biz AQShning 50 shtatining Medicaid -ni "Qulay tibbiy yordam to'g'risida" gi qonunga muvofiq kengaytirish to'g'risidagi qarorlariga iqtisodiy, siyosat va siyosiy ta'sirlarni ko'rib chiqdik.

Usullari. Biz 2015 yilgacha har bir shtatning iqtisodiy sharoitlari, davlatlar siyosatining asoslari, shtatlar hukumatining partiyaviy nazorati va korxonalar, tibbiyot mutaxassislari, kasaba uyushmalari va jamoat manfaatlari tashkilotlari uchun lobbiistlar tomonidan 2015 yilgacha yangilangan Medicaid kengayishi bo'yicha davlatning nisbiy taraqqiyoti bilan bog'landik.

Natijalar. Shtat kapitollarida sog'liqni saqlash tizimini isloh qilish bo'yicha ish olib borayotgan 9201 lobbistlar Medicaid kengayishiga kuchli va sezilarli ta'sir ko'rsatdilar. Chalg'ituvchi omillarni (partiyaviylik va mavjud siyosat tuzilmalarini o'z ichiga olgan holda) nazorat qilib, biz biznes va professional lobbichilar Medicaid shtatining kengayishiga salbiy ta'sir ko'rsatganini va kutilmaganda jamoat manfaatlari himoyachilari ijobiy ta'sir ko'rsatganini aniqladik.

Xulosa. 3,1 million kattalar bor, ular Medicaid xizmatini kengaytirishdan bosh tortgan 20 ta shtatda yashaganlari uchun qamrovi yo'q. Garchi siyosiy partiyalar va shaxsiy manfaatlar uchun lobbistlar bu shtatlarda katta to'siqlarga duch kelsalar -da, sug'urtalanmaganlar nomidan qonuniy lobbichilik samarali bo'lishi mumkin.

Bemorlarni himoya qilish va arzon tibbiy yordam to'g'risidagi qonunning asosiy komponenti (ACA; Pub L 111-1148), kam ta'minlangan aholining sog'liqni saqlash sohasidagi qamrovini, federal qashshoqlikning 138 foizidan kam daromadli bo'lganlarga Medicaid huquqini kengaytirish orqali kengaytirishdan iborat. darajasi (2014 yilda Sog'liqni saqlash va odamlarga xizmat ko'rsatish boshqarmasi tomonidan aniqlangan shaxs uchun yiliga 16 105 dollar). Oliy sudning 2012 yil iyun oyidagi qarori, ACAning Medicaid -ni kengaytirish imkoniyatini zaiflashtirdi, shtatlarga mavjud moliyalashtirishni yo'qotish xavfisiz kengayishni qabul qilish imkoniyatini berdi. Garchi Oliy sud moliyaviy jazoni konstitutsiyaga zid deb e'lon qilgan bo'lsa -da, ACA shtatlar uchun moddiy rag'batlantirishni davom ettirmoqda: 2014 yildan 2016 yilgacha yangi huquqqa ega bo'lgan shaxslarni to'liq moliyalashtirish va 2020 yilgacha 90%. Ammo moliyaviy rag'batlantiruvchi ta'sir ko'rsatdi.notekis qabul qilish, chunki 20 shtat kengayishni rad etdi. Natijada taxminan 3,1 million sug'urtalanmagan kambag'al kattalar "qamrov oralig'iga" tushib qolishadi - ularning daromadi ACA sug'urta birjasi bo'yicha soliq imtiyozlarini to'lash huquqidan past bo'ladi va dasturni kengaytirmagan shtatlardagi Medicaid uchun cheklovdan oshadi. yoki rad etilgan Medicaid kengayishi tibbiy yordam ko'rsatuvchilarni moliyalashtirish va kam ta'minlangan odamlarning sog'lig'iga jiddiy ta'sir ko'rsatadi.2–5Shtatlar Medicaid kengayishini nima uchun qabul qilgani yoki rad etgani, tibbiy yordam ko'rsatuvchilarni moliyalashtirish va kam ta'minlangan odamlarning sog'lig'iga jiddiy ta'sir ko'rsatayotganini aniqlash.Shtatlar Medicaid kengayishini nima uchun qabul qilgani yoki rad etgani, tibbiy yordam ko'rsatuvchilarni moliyalashtirish va kam ta'minlangan odamlarning sog'lig'iga jiddiy ta'sir ko'rsatishini aniqlash.

ACA Medicaid kengayishining notekis amalga oshirilishining asosiy hisobi - bu siyosiy partiyaviylikning asosiy ta'siri.6,7 Bu milliy va davlat siyosati bo'yicha olib borilgan tadqiqotlarga mos keladi, bu ijro etuvchi va qonun chiqaruvchi organlarning partiyaviy nazoratini "ishchi ot" sifatida belgilaydi. 8-11 "Medicaid" kengayishining "partiya qoidalari" izohi shubhasizdir: 2014 yilda demokratlar ijro etuvchi va qonun chiqaruvchi hokimiyatlar ustidan yagona nazoratga ega bo'lgan barcha 13 shtat buni qabul qilgan, respublikachilar esa hukumat ustidan yagona nazoratga ega bo'lgan shtatlar. konstitutsiyaviy hokimiyatning 1 dastasini nazorat qilish orqali veto uni rad etdi. Agar partiya qoidalari hisobi to'g'ri bo'lsa, respublikachilar hokimiyatga ega bo'lgan shtatlar ACA doirasida Medicaidni kengaytirishi kutilmaydi. Biroq,partizanlik Medicaid kengayishi haqida etarli ma'lumot emas: respublikachilar hokimiyatga ega bo'lgan 23 shtat, jumladan Arizona, Ayova, Nyu -Meksiko, Ogayo, Pensilvaniya, Nyu -Jersi va Shimoliy Dakota - o'z partiyalarining milliy pozitsiyasini rad etishdi va islohotlarni amalga oshirishdi.

Medicaid -ning partizanlikdan tashqari kengayishiga davlat tomonidan ta'sir ko'rsatadigan narsa to'g'risida tizimli tadqiqotlar o'tkazilmagan. Yaxshiyamki, davlat va milliy siyosatni ishlab chiqish bo'yicha katta miqdordagi tadqiqotlar Medicaid kengayishi uchun 3 ta muqobil tushuntirishlar to'plamiga e'tibor qaratish uchun ishonchli empirik va nazariy asoslarni taqdim etadi. Shtatning boyligi - bu partiyachilikning o'rnini bosishi mumkin, ammo sog'liqni saqlash islohotchilari kutganidek emas. ACA himoyachilari saxiy moliyaviy shartlar shtatlarni, ayniqsa kam boylarni Medicaid -ni kengaytirishga undashini ishonch bilan bashorat qilishdi, lekin davlat siyosati va sog'liqni saqlash siyosati bo'yicha olib borilgan tadqiqotlar yanada umidliroq ekanligini ko'rsatadi: iqtisodiyoti zaif bo'lgan davlatlar moliyaviy jihatdan kamtarona qo'shimcha ishlarni bajarishdan cheklangan. manbalar,Holbuki, ko'proq badavlat davlatlar Vashingtonning moliyaviy rag'batlarini qo'lga kiritish va yangi federal tashabbuslarni amalga oshirish uchun yaxshiroqdir.

Partiyaviylikdagi ikkinchi mumkin bo'lgan tanaffus - bu shtatlarda o'rnatilgan siyosat tuzilmalarining inertial dinamikasi. Medicaid asos solinganidan buyon ijtimoiy fanlar bo'yicha olib borilgan tadqiqotlar tibbiyotda "saxiylik" deb ta'riflanadigan davlatning o'zgarishiga qaratilgan. 16–18 Shuningdek, "yo'lga bog'liqlik" ni ko'rsatadigan o'rnatilgan davlat dasturlarini o'rganish ham dolzarbdir. Bu tadqiqot organlari, siyosatchilar ishonchini qozongan, saxovatli ijtimoiy ta'minlangan va vakolatli ma'muriy salohiyatga ega bo'lgan davlatlar, xuddi shunday traektoriyalar bo'ylab rivojlanishga moyildirlar. qaramlik hisobi shuni ko'rsatadiki, uning ma'muriy kompetentsiyasi va ijtimoiy himoyasiz qatlamlar uchun saxiy dasturlari, jumladan, bolalar sog'lig'ini sug'urtalash davlat dasturi,respublikachi qonunchilarga Medicaid kengayishini qabul qilib, bu an'analarni davom ettirishga bosim.

Qiziquvchilar guruhlari va lobbichilarning qonun chiqaruvchilarga bosimi Medicaidni qabul qilishning uchinchi potentsial ta'siridir. Siyosatni ishlab chiqish va sog'liqni saqlash islohotlari bo'yicha o'tkazilgan ko'plab statistik tadqiqotlar korxonalar va professional tashkilotlarning kambag'al va himoyasiz guruhlar uchun mablag 'to'plash va ko'proq lobbichilarni jalb qilishda afzalliklari borligini aniqlaydi. siyosat. Siyosatning bir qator sohalarida o'tkazilgan ijtimoiy fan tadqiqotlari shuni ko'rsatadiki, shaxsiy manfaatlarni himoya qiluvchi lobbichilar soni oshgani sayin ular bir -biri bilan raqobatlashib, ularning afzalliklariga qarshi turishadi.31-34 Sog'liqni saqlashni isloh qilishda, masalan, Amerika kasalxonalar assotsiatsiyasi va a'zolari. Medicaidni kengaytirish uchun umumiy amaliyot va jamoatchilik yordamiga yo'naltirilgan tibbiy kasb.Statistik tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, ishbilarmon doiralardagi bu bosimga ixtisoslashgan shifokorlar uyushmalari (ortopedlar, urologlar va boshqalar), sug'urtalovchilar va ish beruvchilar tashkilotlari (shu jumladan AQSh savdo palatasi kabi katta soyabon guruhlari) qarshilik ko'rsatdi. kengaytirilgan dasturlar uchun to'lanadigan yangi qoidalar va yuqori soliqlarga norozilik bildirdi.35-37

Ijtimoiy fanlar bo'yicha olib borilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, biznes va professional tashkilotlarning resurs afzalliklari, shuningdek, siyosiy ta'sirning muqobil manbalaridan foydalanadigan iste'molchilar, kasaba uyushmalari va diniy yoki xayriya guruhlari uchun lobbistlar tomonidan ham to'ldirilishi mumkin - ommaviy noroziliklar, xat yozish, ommaviy axborot vositalarini tekshirishni qo'zg'atadigan tadqiqotlar. Sigaret chekishning yaxshi o'rganilgan misolini ko'rib chiqing: tamaki sanoati uchun yaxshi moliyalashtirilgan lobbistlar tamaki sohasidagi sog'liqni saqlash xarajatlari evaziga tashkil etilgunga qadar o'nlab yillar davomida davlat subsidiyalarini va bo'sh tartibini qo'lga kiritdilar. sog'liqni saqlash chekishni sog'liqni saqlash muammosi sifatida kun tartibiga qo'yish uchun safarbar qilingan va qonunchilarni siyosatni o'zgartirishga majbur qilgan

Qisqasi, tadqiqotlar raqobatbardosh siyosiy bosim manbalarini taklif qiladi: lobbistlar sonining ko'payishi biznes va kasblarning, shuningdek, jamoat manfaatlari guruhlari va kasaba uyushmalarining ta'sirini kuchaytirishi mumkin. Biroq, ogohlantirishlar bor: biznes va professional tashkilot lobbistlarining ta'siri ichki qarama -qarshiliklar bilan bartaraf etilishi mumkin va jamoatchilik manfaatlari va kasaba uyushmalari lobbistlarining mavjudligi ko'pincha o'chiriladi, chunki resurslarning etishmasligi lobbistlarni sotib olish imkoniyatini cheklaydi.

Shtatlarning Medicaid -ni kengaytirish to'g'risidagi qarori siyosatning muhim ta'siriga ega va shu bilan birga, bu qarorlarni nima undayotganini o'rganish asosan siyosiy partiyaga qaratilgan. Siyosat ishlab chiqish bo'yicha ijtimoiy fanlar bo'yicha olib borilgan katta tadqiqotlar, partiyaviylikdan tashqari ta'sir ko'rsatadigan hisobotlar, deyarli e'tiborga olinmagan. Ushbu tadqiqotga asoslanib, biz Medicaid-ni kengaytirish bo'yicha davlat qarorlariga davlat darajasidagi partizanlik choralari, iqtisodiy farovonlik, o'rnatilgan siyosat inertial dinamikasi va korxona, kasaba uyushmalari va guruhlari uchun sog'liqni saqlash lobbichilarining o'rni ta'sir qiladimi, tekshirdik. kambag'al va himoyasiz.

METODLAR

Kaiser Oilaviy Jamg'armasi va boshqa tashkilotlar Medicaid -ning kengayishini kuzatib borishdi, lekin bu chora -tadbirlar kengayishni qabul qilish, rad etish yoki bajarilmaslikning oddiy toifalarini qabul qilish to'g'risidagi qarorlarni buzish orqali davlat siyosatini ishlab chiqishda muhim o'zgarishlarni istisno qiladi. Medicaid bo'yicha olib borilgan tadqiqotlar tegishli kengayish choralari uchun aniq ko'rsatma bermaydi, chunki u o'rnatilgan dasturni o'rganishga qaratilgan edi.18,44 Biz o'z qaram o'zgaruvchimiz uchun yangi yondashuvni qabul qildik. federal talablarga muvofiqligi.

Birinchi bosqich - sog'liqni saqlash islohotlarini amalga oshirishni rejalashtirishni moliyalashtirish uchun 1 yoki undan ko'p "1 -darajali" federal grant uchun davlat arizasi. Garchi dastlab shtatlarga sug'urta almashinuvini rejalashtirishga yordam berishga mo'ljallangan bo'lsa -da, bu grantlar sog'liqni saqlash tizimini isloh qilishning boshqa jihatlarini, shu jumladan Medicaid kengayishini rejalashtirish uchun ham ishlatilgan. Ushbu grantlarni olish uchun ariza berish jarayoni shtat hukumatining ACAga rioya qilish uchun federal mablag'lardan qanday foydalanishini batafsil tushuntirishga harakat qilishi kerak. Garchi federal rejalashtirish granti islohotlarga tayyorgarlik ko'rish va variantlarni aniqlashning umumiy niyatini bildirsa -da, ikkinchi daraja muhimroq va Medicaid kengayishining davlat tomonidan tasdiqlanishiga - gubernatorning kengaytirishni qo'llab -quvvatlash to'g'risida e'lon qilishiga to'g'ri keladi. Islohotlarni gubernatorlik qo'llab -quvvatlash zarur (lekin etarli emas) qadamdir;ijro etuvchi hokimiyat rejalashtirish tashabbusini o'z zimmasiga oladi va shtatning bosh ijrochi organi (vetodan farqli o'laroq) kengayishga ruxsat beruvchi qonunni imzolashi kerak.

Nisbatan davlat taraqqiyotining uchinchi darajasi, ACA bilan bog'liq Medicaid kengayishini amalga oshirish uchun federal imtiyozlardan voz kechmoqchi bo'lgan davlatlarga to'g'ri keladi. Ushbu toifadagi barcha shtatlar ACA va Medicare va Medicaid xizmatlari markazi tomonidan taqdim etilgan asl modelni qabul qilmasdan Medicaid kengayishining bir turini amalga oshirish to'g'risida qaror qabul qilishdi. Federalga rioya qilishning to'rtinchi bosqichi shtatning rad etish to'g'risidagi so'rovini federal ma'qullashdir, bu shtatning islohotlarni hal qilish yo'li ACA niyatiga mos kelishini bildiradi. Hozirgi vaqtda to'rtta shtat bu maqomga erishdi: Arkanzas, Ayova, Indiana va Michigan. Nihoyat, davlat tomonidan qo'llaniladigan beshinchi va eng yuqori daraja - uning talablariga to'liq javob berish uchun ACAda aniq belgilangan Medicaid kengayishini qabul qilish. (Qo'shimcha,http://www.ajph.org saytida ushbu maqolaning onlayn versiyasiga qo'shimcha sifatida mavjud bo'lib, har bir bosqich va o'zgaruvchilar haqida batafsil ma'lumot beradi.)

Shtatlarning Medicaid dasturiga nisbatan nisbatan borishini tushuntirish uchun biz 7 ta tushuntiruvchi o'zgaruvchini yaratdik. Birinchi o'zgaruvchi shtat hukumatining siyosiy partiyalar nazoratini hisobga oladi. Bu qo'shimchalar o'lchovi 0 dan 6 gacha, gubernatorlik yoki shtat qonun chiqaruvchi hokimiyatining har ikkala tarmog'ining demokratik nazorati uchun 3 ball va faqat 1 qonun chiqaruvchi palataning demokratik nazorati uchun 1 ball beriladi. Biz partiyaviylikning muqobil choralarini, shu jumladan, hokimiyatning har bir tarmog'i uchun alohida o'zgaruvchilarni o'rganib chiqdik va bizning asosiy xulosalarimiz o'zgarishsiz qolayotganini aniqladik.

Ikkinchi tushuntirish o'zgaruvchisi - iqtisodiy farovonlik, biz uni iqtisodiy tahlil byurosining ma'lumotlari asosida jon boshiga real daromad sifatida baholadik. Keyingi 2 o'zgaruvchi inertial dinamikaning elementlarini o'lchadi - o'rnatilgan Medicaid siyosati va davlatning ma'muriy salohiyati. O'tgan tadqiqotlarga asoslanib, biz bolalarga, homilador ayollarga, ishlaydigan ota -onalarga, tibbiy yordamga muhtoj va bolasiz kattalarga nisbatan o'tgan Medicaid davlat dasturlarining mavjudligi va saxovatini o'lchash uchun qo'shimcha o'lchov tuzdik.17,45 Har bir guruh 0 ball bilan baholandi. 2 ga, ko'proq ball ko'proq saxovatli manfaatlarni ifodalaydi; biz bu natijalarni birlashtirib, kompozit o'lchovni yaratdik.

Sog'liqni saqlash siyosati sohasida davlatning ma'muriy salohiyatini kuzatish qiyin; biz umumiy mas'uliyat sohasidagi davlatlarning imkoniyatlarini (sug'urta nazorati) va kambag'al va himoyasizlarga yordam berish bilan bog'liq aniqroq imkoniyatlarni, masalan, tibbiy ehtiyojmandlar uchun yuqori xavfli basseynlarni ochish orqali to'plab, qo'pol o'lchagich qurdik. Tanqidiy ravishda, bu o'lchov yuzning haqiqiyligini ko'rsatadi: o'tgan tadqiqotlarda Massachusets va Konnektikut kabi ma'muriy salohiyati yuqori bo'lgan davlatlar Alabama kabi past ma'muriy salohiyatga ega bo'lgan shtatlarga qaraganda ancha yuqori ball to'plagan.

Biz so'nggi yillarda har bir shtatda 3 sektorda: korxonalar va professional tashkilotlar, kasaba uyushmalari, jamoat manfaatlari va notijorat tashkilotlari uchun ochiq bo'lgan sog'liqni saqlash siyosatida qatnashish uchun ro'yxatdan o'tgan shaxslar sonini o'lchab, oldingi tadqiqotlar bo'yicha yakuniy o'zgaruvchilar to'plamini tuzdik. 39 Qabulxonada ro'yxatdan o'tish - bu qonunchilik jarayonida ishtirok etishning ko'rsatkichidir - tinglovlarda qatnashish, alohida qonunchilarga to'g'ridan -to'g'ri bosim o'tkazish yoki siyosiy harakatlar qo'mitasini qo'llab -quvvatlash. Bizning tahlilimiz sog'liqni saqlash siyosatidan manfaatdor bo'lgan tashkilotlarda ishlaydigan sog'liqni saqlash siyosatidan tashqaridagi sog'liqni saqlash siyosatidan manfaatdor bo'lgan lobbistlarga qaratildi.46,47

Bizning har bir shtatda ro'yxatdan o'tgan lobbistlar ro'yxatidan olingan ma'lumotlarga ko'ra, korxonalarda yoki professional sog'liqni saqlash tashkilotlarida ishlagan 7300 lobbichi, 1675 sog'liqni saqlash tashkilotlari bilan shartnoma tuzgan va 226 sog'liqni saqlash sohasidagi kasaba uyushmalari uchun. Biz har ikkala ro'yxatda bir nechta tashkilotlarda ishlagan lobbini hisobladik. Faqatgina oddiy hisoblar shtat kattaligi uchun proksi bo'lib xizmat qilishi mumkinligidan xavotirda bo'lganimiz sababli, bizning tahlilimizdagi o'zgaruvchilar har bir shtatda har 100000 aholiga to'g'ri keladigan lobbistlar sonining o'lchovidan foydalanganlar. Shtatlar Medicaid kengayishini qo'llay boshlagach, biz barcha choralarimiz uchun ma'lumotlarni to'pladik va ular mavjud bo'lganda ma'lumotlarni yangiladik (2015 yilgacha 3 ta chora -tadbirimiz yangilandi - bizning qaram o'zgaruvchimiz, partiya nazorati va davlatning farovonligi).

Natijalar

Dastlabki natijalar Medicaidni kengaytirish bo'yicha davlat qarorlarini hisobga olgan holda partiya qoidalarini qo'llab -quvvatlaydi. Bizning 1-rasmda keltirilgan Medicaid shtatining kengayish o'lchovi shuni ko'rsatadiki, respublikachilar tomonidan nazorat qilinadigan shtatlarga qaraganda demokratik davlatlar ko'proq islohotni to'liq qabul qilishgan. Partiyaning ahamiyatini qo'shimcha qo'llab -quvvatlash ikki tomonlama korrelyatsiyadan kelib chiqadi - Medicaid kengayishi va shtat hukumatining partiya nazorati o'rtasida kuchli va ijobiy bog'liqlik mavjud (Pirson r = 0,64; P