Laparoskopik xoletsistektomiyadan keyingi kliplarning ko'chishi; Bir voqea haqida hisobot va adabiyotlarni ko'rib chiqish

Postxoletsistektomiya klipi migratsiyasi kam uchraydi va klip bilan bog'liq biliyer toshlar kabi asoratlarga olib kelishi mumkin. Bunday hodisalarning aksariyati voqea bayonoti sifatida qayd etilgan. Ushbu tadqiqot postkoletsistektomiya klip migratsiyasi holatini ko'rib chiqadi. Bu har qanday vaqtda yuz berishi mumkin, ammo odatda xoletsistektomiyadan 2 yil o'tgach paydo bo'ladi. Klinik prezentatsiyalar birlamchi yoki ikkilamchi xoledoxolitiyaz bilan o'xshash. Ko'p holatlar ERCP yordamida muvaffaqiyatli boshqarilishi mumkin.

KIRISH

Ovqat hazm qilish xirurgiyasining armamentariyasiga kiritilgan laparoskopik xoletsistektomiya endi an'anaviy xoletsistektomiyani tezda almashtirmoqda. 1 Ushbu yangi protsedura ochiq xoletsistektomiyadan ko'proq vaqt talab etadi / ammo ko'pgina afzalliklarga ega: operatsiyadan keyingi og'riqni kamaytirish, kasalxonada qisqa muddat yotish va to'liq faoliyatga qaytish, qorin bo'shlig'ining minimal kesilishi va keyinchalik chandiq. 2,3

Ko'plab nashr etilgan ishlarni juda mohir jarrohlar boshqarganiga qaramay, jiddiy asoratlar qayd etildi. 4 O't pufagidagi qon ketishi kabi ba'zi bir asoratlar odatdagi ochiq jarrohlik aralashuvini talab qiladi, o't yo'lining shikastlanishi yoki jiyunal teshilish kabi boshqalar esa protseduradan keyin bir necha kun ichida laparotomiyani talab qiladi. Ushbu hisobotda biz laparoskopik xoletsistektomiyadan ikki oy o'tgach sodir bo'lgan asoratlarni tasvirlaymiz.

HOLAT HISOBOTI

Markazimizga 44 yoshli ayol 48 soat davomida kuchli qorin og'rig'i, isitma va sariqlik bilan murojaat qildi. Ikki oy oldin xolelitiyaz uchun laparoskopik xoletsistektomiya qilingan edi. Laparoskopik xoletsistektomiyadan bir necha kun o'tgach, subhepatik kollektsiya tashxisi qo'yildi va ultratovush tekshiruvi orqali drenaj orqali drenaj qilindi. Kuzatuv davri muammosiz o'tdi.

Markazimizga yotqizilganida, u qizg'in (39 ° C) va sariqlik bilan og'rigan. Jigar sezilmadi. Jigar funktsiyasi testlari g'ayritabiiy edi: alanin aminotransferaza 135 U / L (1 dan 50 U / L gacha), aspartat aminotransferaza 124 U / L (1 dan 50 U / L), ishqoriy fosfataza 270 U / L (37 dan 111 U gacha). / L va umumiy bilirubin 3 mg / dL ni tashkil etdi.Endoskopik retrograd xolangiopankreatografiya (ERCP) safro yo'llari normal kalibrli, kist yo'lidan o't oqmasligi va qisqichlar umumiy o't yo'lining distal qismida joylashganligini ko'rsatdi (1-rasm). Endoskopik papillotomiya natijasida Dormiya savati yordamida kliplar osongina olib tashlandi, bir oylik kuzatuvda bemor asemptomatik edi, u hali ham simptomsiz edi va kasalxonadan chiqqanidan 6 oy o'tgach ham yaxshi natijalarga erishdi.

ERCP tomonidan olingan xolangiogramma

MUHOKAMA

Xolelitiyaziya tez-tez uchraydi va xoletsistektomiya simptomatik kasallik uchun davolash usulidir. Xoletsistektomiya klinik amaliyotda eng keng tarqalgan operatsiyalardan biridir. Qo'shma Shtatlarda har yili yarim milliondan ortiq shunday protsedura amalga oshiriladi. 1 Laparoskopik usul qo'llanilgandan beri laparoskopik xoletsistektomiya (LK) simptomatik o't toshlari kasalligini boshqarish uchun oltin standartga aylandi. 1,2 LK bilan bog'liq bo'lgan asoratlar

Asoratlarni erta yoki kech deb ajratish mumkin. 7 Dastlabki asoratlar safro yo'llarining shikastlanishi, qon ketishi va yara infektsiyalarini o'z ichiga oladi. Bunday asoratlarning aksariyati unchalik katta emas va ularni osonlikcha boshqarish mumkin. Ammo, o't yo'lidagi katta jarohatlar kabi jiddiy dastlabki asoratlar kasalxonada uzoq muddat yotish, keyingi operatsiyalarga bo'lgan talab va qattiqlashuv kabi uzoq muddatli asoratlar bilan bog'liq bo'lib, bularning barchasi sog'liqni saqlash xarajatlarini ko'payishiga olib kelishi mumkin. 7,8 Ular sud jarayonlari bilan ham bog'liq. 9

Kechki asoratlar safro uzilishlari va xoletsistektomiyadan keyingi klip migratsiyasini (PCCM) o'z ichiga oladi.

U joriy etilganidan beri jarrohlik gemostatik kliplar keng qo'llanilib kelinmoqda va odatda juda xavfsiz hisoblanadi. Olingan tosh shakllari bilan kliplarning o't yo'llariga ko'chishi yaxshi tan olingan. 10 PCCM ning birinchi kasalligi 1978 yilda qayd etilgan. 11 Har yili o'tkazilayotgan xoletsistektomiya sonining ko'payishiga qaramay, PCCM kamdan-kam uchraydi. Biliyer daraxtiga ko'chishdan tashqari, o'n ikki barmoqli ichak yarasi yoki klip emboliyasi kabi boshqa asoratlarni keltirib chiqaradigan PCCM haqida ham xabar berilgan. 12-14 Biz biliyer asoratlarni keltirib chiqargan PCCM holatining xususiyatlarini va davolash natijalarini ko'rib chiqdik va taqdim etdik.

Klinik alomatlar qorin og'rig'i, sariqlik, isitma, ko'ngil aynishi / qusish, ishtahani pasayishi, qichima, vazn yo'qotish, obstruktiv sariqlik, xolangit (± septik shok), biliar kolik, o'tkir pankreatit, tasodifiy topilish, jigar faoliyatining g'ayritabiiy testi / qichishish va rentgenografiyada g'ayritabiiy holatdagi klip.

Biliyer asoratlar bilan kechadigan PCM kamdan-kam uchraydi, xolosistektomiya har yili o'tkazilganiga qaramay, faqatgina 100 ta holat qayd etilgan. Nashr qilingan hisobotlarning aksariyati uchta yirik qit'adan (Shimoliy Amerika, Evropa va Osiyo) kelib chiqqan bo'lib, ushbu mintaqalarda o'tkazilgan ko'plab xoletsistektomiyalarni aks ettirgan. Adabiyotda qayd etilgan PCCM soni 1994-1998 yillarda eng yuqori darajaga etdi va bu LC ning kiritilishi bilan o'zaro bog'liq edi. Bu, shuningdek, dastlabki davrda qayd etilgan LK ning yuqori darajadagi asoratlar darajasi bilan o'zaro bog'liq va ushbu protsedurani o'rganish egri chizig'iga bog'liq edi. 13 LC o't pufagidagi toshlarni davolashning standart uslubiga aylangandan so'ng, takomillashtirilgan o'quv dasturlari bilan birgalikda LC ning asoratlanish darajasi pasayib ketdi. Ehtimol, bu xabar qilingan holatlar sonining pasayishiga olib keldi.So'nggi 5 yillik davrda (2004-2008) 12 ta nashrda faqat 13 ta holat qayd etilgan. 14-17

PCCM uchun jinsiy va yoshga moyilligi o't toshlari kasalligining epidemiologiyasini aks ettirdi, bu ayollar va undan katta yosh guruhlarida ko'proq uchraydi. 4 Xuddi shunday, PCCM bilan bog'liq biliyer asoratlarning namoyon bo'lishi yatrogen bo'lmagan xoledoxolitiazdan farq qilmadi.

Ta'sir qilingan bemorlarning aksariyati xoledoxolitiyazning odatiy alomatlari bilan namoyon bo'ladi. Xoletsistektomiyadan keyingi asosiy oddiy o't yo'llari toshlarini PCCM bilan bog'liq safro asoratlaridan ajratish uchun tasvirlash kerak bo'ladi. Oddiy qorin rentgenografiyasida metall qisqichlarning g'ayritabiiy holati ko'rsatilishi mumkin.

Biliyer asoratlar bilan PCCM ni boshqarish yatrogen bo'lmagan xoledoxolitiyazga o'xshaydi. Amaldagi tavsiyalar asosida, ERCP jarrohlik yoki perkutan transhepatik xolangiografiya usulini tanlashi kerak, ayniqsa qutulish qiyin bo'lgan safro qisqarishi yoki katta toshlar mavjud bo'lganda. Oldingi davrda 18,19 jarrohlik ekstraktsiyalaridan foydalanilgan, chunki ERCP texnikasi hali boshlang'ich bosqichida bo'lgan va jihozlari va tajribasi keng tarqalmagan. Ushbu haqiqat jarrohlik aralashuv PCCM safro komplikasyonlarını davolash uchun aralashuv sifatida tanlangan holatlarda ta'kidlangan. 19 Umuman olganda, jarrohlik aralashuvlar 93,3% ni tashkil etdi. Muvaffaqiyatsiz bo'lgan yagona holat, operatsiya paytida CBD toshini aniqlay olmaganligidir.20 Ushbu aniq ishning murakkabligi, ehtimol muhim omil bo'lgan. PCCM menejmenti va natijalari tafsilotlariga kelsak, ERCP kabi bir necha turdagi aralashuvlarni muvaffaqiyatli rasmiylashtirgan holda (% 89.9) ERCP keyingi davrda (oldingi 10 yil) yaxshi muvaffaqiyat darajasi bilan tanlovning modali bo'ldi. Bu yatrogen bo'lmagan xoledoxolitiyaz uchun qayd etilgan muvaffaqiyat darajasiga mos keladi. 5,8 ERCP bilan muvaffaqiyatli boshqarilgan PCCM oltita holati to'g'risida xabar bergan nashrlarni kiritgan bo'lsak ham, umumiy muvaffaqiyat darajasi biroz yaxshiroq bo'lib, 86,4% ni tashkil etdi. 4 Ko'p hollarda, muvaffaqiyatli tozalash uchun faqat bitta ERCP urinishi talab qilingan. Ikkita holatda ikkita ERCP sessiyasi talab qilingan. 3,7 Yatrogen bo'lmagan xoledoxolitiyazni boshqarish singari, etarli darajada endoskopik sfenktrotomiya,Dastlabki ERCP ekstraktsiyasi muvaffaqiyatsiz tugagan bo'lsa ham, o'z-o'zidan o'tishni osonlashtirishi mumkinligi sababli amalga oshiriladi. Klip / toshlarning o'z-o'zidan paydo bo'lishining ko'p qismi ERCP dan keyingi bir necha hafta ichida sodir bo'lgan. Juda katta yoki qiyin holatlarda yo'naltirilgan qat'iylik yoki toshlarning mavjudligi ERCP ekstraktsiyasining muvaffaqiyatsiz bo'lishiga yordam beradigan muhim omil edi.

PCCM ning aniq patogenezi noma'lum, ammo ilgari xabar qilinganidek, bir vaqtning o'zida sodir bo'lgan voqealar majmuasini o'z ichiga olishi mumkin. 10 Asosiy patogenez, ehtimol, boshqa begona jismlarning safro daraxtiga ko'chishi bilan o'xshashliklarga ega, ular orasida jarrohlik tikuvlar, urug'lar, sabzavotlar va tish pichoqlari singari yutilgan materiallar, shuningdek, o'q va shrapnel kabi zararli narsalar mavjud. 10 Jarayon klipning biliyer daraxtiga dastlabki ko'chishini va keyinchalik tosh shakllanishini o'z ichiga oladi.

Migratsiya jarayoniga ta'sir qiluvchi ko'plab omillar mavjud. Bunga natijada safro yo'llarining shikastlanishi, mahalliy yiringli yallig'lanish jarayonlari, natijada biloma hosil bo'lishi bilan o't oqishi va mahalliy yuqumli jarayonlar bilan noto'g'ri joylashtirilgan kliplar kiradi. Aslida, klip o't yo'lining devoriga o'rnatilgandan so'ng, klip ko'chishi jarayoni davom etishi ko'rsatilgan. 7 Strikturaning joylashuvi klip shikastlanishi va ko'chishi mumkin bo'lgan joyni ko'rsatdi. Dastlabki operatsiya paytida kliplarni bilvosita o't yo'lining ichiga joylashtirish ham taklif qilingan.

Bu erta namoyon bo'lishiga olib kelishi mumkin va, ehtimol, dastlabki operatsiyalardan ko'p o'tmay erta prezentatsiyalar holatlarini hisobga olgan. Dastlabki operatsiya paytida ishlatilgan kliplar soni ham muhim omil hisoblanadi. To'rtdan ortiq kliplardan foydalanish klip ko'chishi bilan bog'liqligi ko'rsatildi. 7 PCCM holatlarida qo'llanilgan kliplarning o'rtacha soni oltitani tashkil etdi.

Xoletsistektomiya ko'rsatkichlari ham muhim edi. O'tkir xoletsistit yoki pankreatitning o'tkir yallig'lanish sharoitida zich yopishish va yallig'lanish anatomiyani buzadi, shikastlanish xavfini oshiradi. Bizning sharhimizga ko'ra, safro toshlaridagi murakkab kasallik, natijada safro asoratlari bo'lgan PCCM bilan kasallanganlarning 23,2% ni tashkil etdi. Ammo, bu raqam ko'proq bo'lishi mumkin edi, chunki dastlabki hisobotlarning to'liq tafsilotlari ba'zi xabarlarda mavjud emas edi.

LC o'zi asoratlar uchun xavf omil bo'lishi mumkin. 20 Odatda, LC texnik jihatdan qiyinroq va asoratlar darajasi ochiq xoletsistektomiya bilan taqqoslaganda biroz yuqoriroq ekanligi xabar qilingan. Oldingi qorin operatsiyalari xavfni yanada oshiradi. 8 Biliyer asoratlari bilan bir qatorda, o'n ikki barmoqli ichak yarasi va embolizatsiya kabi safro bo'lmagan asoratlarni keltirib chiqaradigan PCCM ham qayd etilgan va asosiy patogenlar o'xshash bo'lishi mumkin. 20,21

PCCM asoratlariga yo'l qo'ymaslik uchun muhokama qilingan barcha omillarni hisobga olish va ularni oldini olish kerak. Ideal holda, xoletsistektomiyadan keyin faqat ikkita klip qoldirilishi kerak. Boshqalar singdiriladigan kliplardan foydalanishni targ'ib qilishdi. Shu bilan birga, PCCM-da so'rilishi mumkin bo'lgan kliplar ishlatilganligi haqida xabar berilgan. 21 Ultratovushli garmonik skalpel yordamida kamroq xoletsistektomiya qilish mumkin. Bu disektsiya va gemostaz uchun samarali, samarali va xavfsiz alternativ ekanligi ko'rsatilgan. 9 Bundan tashqari, harmonik skalpelning asoratlari kamroq (engil yoki katta miqdordagi o't oqishi va o't pufagi teshilishi) va operatsiya muddati qisqarganligi isbotlangan. Uning o'tkir xoletsistitda ishlatilishi ham xavfsizligini ko'rsatdi. 20

Texnologik yutuqlar bilan bir qatorda yangi va kam invaziv usullar ishlab chiqilmoqda va ko'plab klinik kasalliklarni, shu jumladan o't toshlari kasalligini boshqarish uchun moslashtirilmoqda. Ushbu usullarga LC portining kamroq yoki bitta ishlatilishi va tabiiy teshik translyuminal endoskopik jarrohlik kiradi. Darhaqiqat, bunday usullar o't toshlari kasalligini boshqarish uchun mos ekanligi isbotlangan va ba'zi markazlarda allaqachon qo'llanilmoqda. 20,21 Shu sababli, ushbu yangi usullar bilan bog'liq bo'lgan asoratlar sonining ko'payishini ko'rish qiziq bo'ladi, chunki asoratlar ushbu protseduralarni o'rganish egri chizig'i bilan bog'liq.

Umuman olganda, PCCM kamdan-kam uchraydi. Ammo, natijada biliar asoratlarni keltirib chiqaradigan PCCM ning haqiqiy kasalligi etarlicha baholanmagan bo'lishi mumkin. Birinchidan, klip migratsiyasi sezilmasligi mumkin, chunki o'z-o'zidan paydo bo'lgan kliplar haqida xabar berilgan edi. Xabar qilingan holatlarning ettitasida ERCP ekstraktsiyasidan keyin yoki LC dan keyin spontan kliplar / toshlar ko'chishi kuzatilgan. Hammasi ERCP paytida endoskopik sfenktrotomiya qilingan. 20 Shuning uchun endoskopik sfinktrotomiya bilan prekoletsistektomiya ERCP dan muntazam foydalanish muhim omil bo'lishi mumkin.

Ikkinchidan, ehtimol nufuzli indekslash tizimlarida indeksatsiya qilinmasligi mumkin bo'lgan ingliz tilidagi bo'lmagan jurnallarda qo'shimcha nashrlar o'tkazib yuborilgan bo'lishi mumkin. Va nihoyat, PCCM holatlari xabar qilinmagan bo'lishi mumkin yoki boshqa turdagi nashrlarning bir qismiga kiritilgan bo'lishi mumkin. 4 Biroq, o'tkazib yuborilgan holatlarning umumiy soni kam bo'lishi mumkin. Xulosa qilib aytish mumkinki, kamdan-kam hollarda, xoletsistektomiya qilinganidan keyin ham ko'p yillar o'tgach tipik simptomlar bilan murojaat qilgan bemorlar uchun differentsial diagnostika qilishda biliar asoratlar bilan PCM ni hisobga olish kerak. Klinik ko'rinishlar birlamchi yoki ikkilamchi yatrogen bo'lmagan xoledoxolitiyazga o'xshaydi va hozirgi vaqtda ERCP davolash usulidir. Yaqinda biliar asoratlar bilan kechadigan PCCM holatlari soni pasayish tendentsiyasini ko'rsatdi, ehtimol bu o'quv dasturlarining yaxshilanishi natijasida. Biroq,Xoletsistektomiya, shu jumladan PCCM asoratlari darajasida o'sish bo'ladimi yoki yo'qligini bilish qiziq bo'ladi, chunki simptomatik o't toshlari kasalligini boshqarish uchun yangi usullar joriy etilmoqda. 21

QIZIQAROLARNING Mojarolari

Muallif ushbu asar bilan bog'liq manfaatlar to'qnashuvini e'lon qilmaydi.

Izohlar

Iltimos, ushbu maqolani quyidagicha keltiring:

Gavidel A. Laparoskopik xoletsistektomiyadan keyingi kliplarning migratsiyasi; Bir voqea haqida hisobot va adabiyotlarni ko'rib chiqish. Yaqin Sharq J Dig Dis 2015; 7: 45-9.