Sog'liqni saqlash tizimini isloh qilishda nima bo'ldi?

Eyforiyadan mag'lubiyatga bir yil bo'ldi. 1993 yil 23 sentyabr oqshomida men Vakillar palatasi galereyasida o'tirdim va prezident Klinton ma'muriyatining "Salomatlik xavfsizligi" rejasi bilan tanishtirdi. Bizda ishlaganlar uchun bu uzoq, shiddatli va har doim ham oson bo'lmagan hamkorlikning avj nuqtasi edi. Men Oq Uydagi sog'liqni saqlash siyosati bo'yicha o'nlab odamlardan biri edim, u yuzlab odamlar ketgandan keyin rejani yozgan va qayta yozgan. Endi prezident xalqning e'tiborini biz ishongan g'oyalarga qaratdi va u juda katta kuch bilan gapirdi.

Avvaliga Klinton mamlakatni boshqa joyga ko'chiradiganga o'xshardi. Ertasi kuni ertalab, prezidentning so'rovchisi Stenli Grinberg, bir kecha o'tkazilgan so'rovlar shuni ko'rsatdiki, biz uchdan ikki qismini ma'qullaganmiz. Sharhlovchilarning aytishicha, tafsilotlar ustidan kurash qanday bo'lmasin, prezident to'g'ri printsiplarni o'rnatgan va amerikaliklarni buyuk, tarixiy missiyaga da'vat qilgan. Hamma uchun sog'liqni saqlash tamoyili yutuq edi, deb yozdi AM Rosenthal New York Times, Klinton devorga mixlab qo'yishi mumkin edi.

Bir yil o'tib, deyarli shu kungacha, Senatning ko'pchilik lideri Jorj Mitchell sog'liqni saqlash islohotini o'lik deb e'lon qildi. Dafn marosimi shaxsiy edi; motamga yig'ilganlar yo'q edi. Fikr so'rovlari islohotlarning tarkibiy qismlarini kuchli qo'llab -quvvatlashni ko'rsatishda davom etgan bo'lsa -da, rejalarning murakkabligi va tanqid hujumi ko'plab tarafdorlarini hayron va noaniq qilib qo'ydi. Muxolifat diqqatini sog'lig'i yaxshi bo'lganlar nimani yo'qotishi mumkinligiga qaratdi. Sharhlovchilar prezidentga murojaat qilishdi. O'rta saylov arafasida Jo Kleyn CBS Evening News auditoriyasiga bergan intervyusida, prezident o'zining ulug'vor islohotlar rejasi bilan mamlakatni ko'r ko'chaga olib chiqqanini aytdi.

Albatta, nafaqat Klinton rejasi mag'lub bo'ldi. Boshqa har qanday taklif-Cooper, Chafee, Moynihan, Mitchell, Cooper va Grandy va asosiy guruh rejalari, faqat eng ko'zga ko'ringan, konsensus yaratish harakatlari-Kongressda vafot etdi. Savol, nima uchun prezident muvaffaqiyatsizlikka uchragani kabi. Bir necha hafta oldin senator Bob Pakvud respublikachilariga sog'liqni saqlash sohasidagi islohotlarni o'ldirishgani uchun barmoq izlari unda yo'qligiga ishonch hosil qilishlari kerakligini aytgan edi. Jo Kleinning reaktsiyasi g'ayrioddiy emas edi: respublikachilar ikki karra g'alabaga erishdilar, islohotlarni o'ldirdilar, so'ngra sudyalar prezidentni aybdor deb topdilar. Bu mukammal jinoyatning siyosiy ekvivalenti edi.

Respublikachilar ikki karra g'alabaga erishdilar, islohotlarni o'ldirdilar, keyin sudyalar prezidentni aybdor deb topdilar. Bu mukammal jinoyatning siyosiy ekvivalenti edi.

Bu, shuningdek, prezident va unga maslahat bergan odamlarning strategik noto'g'ri hisoblari haqidagi hikoya. 1993 yilda 23 respublikachi senator, jumladan, o'sha paytdagi ozchiliklar lideri Robert Dole, senator Jon Chafi tomonidan kiritilgan, ya'ni sug'urta sotib olish majburiyatlari orqali hamma odamlarni qamrab oladigan qonun loyihasini qo'llab-quvvatladi. Deyarli har bir yirik sog'liqni saqlash guruhi katta islohotlarni ma'qulladi-aslida. Amerika Tibbiyot Assotsiatsiyasi (AMA) va Amerika Sog'liqni Sug'urtalash Assotsiatsiyasi (HIAA), majburiy tibbiy sug'urtaga qarshilik ko'rsatishning ikkita buyuk, tarixiy tayanch punktlari, har ikkalasi ham ish beruvchining vakolatlarini qo'llab -quvvatlash va umumiy qamrovni qo'llab -quvvatlash uchun rekord o'rnatdilar. Hatto AQSh Savdo Palatasi ham ko'plab yirik korporatsiyalar kabi ish beruvchining mandatini ma'qulladi.Boshqa guruhlar kanadalik uslubda, bitta to'lovchining dasturidan boshqariladigan raqobat va tibbiy jamg'arma hisoblari va o'ngdagi soliq siyosatidagi tub o'zgarishlargacha bo'lgan turli xil islohotlar variantlarini taklif qilishdi. Bunday sharoitda, mamlakat jiddiy islohotlarga tayyor ekaniga ishonish oson edi va markazda joylashtirilgan, bozorga asoslangan, iste'molchilarning universal yondashuvi, konsensus maydoniga aylanishi mumkin edi.konsensus maydoniga aylanishi mumkin.konsensus maydoniga aylanishi mumkin.

Ishonish oson edi, lekin bu noto'g'ri bo'lib chiqdi.

Siyosiy taqvimda sog'liqni saqlash birinchi navbatda boshqa ustuvorliklarga yo'l ochdi. Prezidentlik o'tish davrida va uning birinchi yilida Klinton iqtisodiyot va byudjetga e'tibor qaratdi. Byudjet jangi 1993 yilning yoziga cho'zildi va uning prezidentligi bilan tahdid qildi; u faqat g'alaba qozonishga e'tibor qaratishdan boshqa chorasi yo'q edi. Ommaviy axborot vositalaridagi o'limdan farqli o'laroq, sog'liqni saqlashga vaqt yo'qotilishi, sog'liqni saqlash guruhi va uning 500 kishilik ishchi guruhlarining taxminiy tsirkiga hech qanday aloqasi yo'q edi. Ishchi guruh ma'muriy kuchlarni noto'g'ri yo'naltirgan bo'lishi mumkin, lekin u qonuniy ravishda may oyining oxirida tarqatib yuborilgan; ishchi guruhlari a'zolari bir necha hafta oldin, asosan, ular ishlagan federal agentliklarga tarqalishdi. Bir necha oylar davomida sog'liqni saqlash siyosati guruhi suv bosishga majbur bo'ldi.15 aprelda sog'liqni saqlashni moliyalashtirishning boshqa variantlari, masalan, qo'shilgan qiymat solig'i uchun sinov balonining paydo bo'lishi.

Bahor ochilib borar ekan, hammamizda tanqidiy vaqt yo'qolayotganini his qildik. Senat qoidalari va urf -odatlarini saqlovchi senator Robert Berd sog'liqni saqlash sohasidagi islohotlarni byudjet kelishuvi jarayoniga o'tkazish variantidan voz kechdi (bu erda o'tish uchun atigi 50 ovoz kerak edi). Faqat yozning boshida sog'liqni saqlash rejasining batafsil loyihasi qog'ozga topshirilgan edi. Hatto sentyabr oyida prezidentning ma'ruzasi va sog'liqni saqlash to'g'risidagi qonun loyihasi kiritilgandan keyin ham NAFTA birinchi o'ringa chiqdi. Ba'zilar bu prezidentni biznes va fikr etakchilaridan qo'llab -quvvatlash orqali sog'liqni saqlashga yordam berishini aytishdi va aslida Klinton o'yinni ortda qolgan g'olib sifatida o'z obro'sini saqlab, yilni yaxshi yakunladi.

Ammo sog'liqni saqlashni isloh qilish uchun imkoniyatlar davri tugadi. O'n to'qqiz to'qqiz to'rttasi matbuotda "Whitewater" to'ntarishidan boshlanib, prezidentga bo'lgan ishonchni yo'qotdi. Islohotning muxoliflari o'z kuchlarini uyushtirib, birinchi navbatda mafkuraviy yaqinlikka ega bo'lgan guruhlarga e'tibor qaratdilar. Ichki qo'zg'olondan keyin Savdo -sanoat palatasi o'z mandatini tasdiqlashni bekor qildi; boshqa tadbirkorlik tashkilotlari ham xuddi shunday "buzilgan", deb aytgan edi o'sha paytda bitta biznes vakili. AMA 100 dan ortiq xodimlari bo'lgan firmalar bilan cheklangan mandatni tasdiqladi va shu bilan ko'pchilik o'z xodimlarini qamrab olmaydigan xususiy shifokorlarni hisobga olmadi. Senator Dole va boshqa respublikachilar Chafee qonun loyihasidan va individual mandatdan voz kechishdi.Keyin Doul Pakvud bilan qonun loyihasini qo'llab -quvvatladi va bir necha hafta ichida uni rad etdi va u taklif qilgan ikkinchi qonun loyihasi "hukumati haddan tashqari ko'p" ekanligini aytdi.

Islohotlarning tezligiga haddan tashqari ishongan holda, biz 1993 yildagi sog'liqni saqlash siyosatini ob -havoning o'zgarishi bilan iqlimning o'zgarishi deb noto'g'ri baholadik. Biz jiddiy islohotlarni qo'llab -quvvatlagan etakchi respublikachilar va asosiy manfaatdor guruhlar hech bo'lmaganda o'z pozitsiyalarini saqlab qolishadi va bizni oxirgi savdoda yaqinlashtirishi mumkin deb o'yladik. Ammo 1994 yil bahoriga kelib, ular kelishuvni qabul qilishga asos yo'q edi. Respublikachilar allaqachon oraliq saylovlarda katta yutuqlarni kutishgandi; 103 -Kongressda islohotlarni o'ldirish oqilona edi ("Ko'rinmas, bunga qarshi", respublikachi strateg Bill Kristolning senator Mitchellning murosa taklifini ishlab chiqishga urinishi haqidagi tavsiyasi). Ishsizlik kamayganligi sababli, amerikaliklar o'z ish joylari va sog'lig'i haqida qayg'urishdi va jinoyatchilik haqida ko'proq tashvishlanishdi.Sog'liqni saqlash inflyatsiyasi asosan inflyatsiya nazorat ostida bo'lganligi sababli kamayganligi sababli, korxonalar sog'liqni saqlash xarajatlarini cheklashdan va hukumat vakolatlarini kengaytirishning siyosiy oqibatlaridan ko'proq tashvishlanishdi. Bunday sharoitda, islohotning mafkuraviy va manfaatli guruh muxoliflari mavzuni o'zgartira oldilar. Sog'liqni saqlash o'rniga, bahs -munozaralar hukumatga aylandi, bu bahs biz yutqazganimiz aniq edi.

Xo'sh, boshidanoq sog'liqni saqlash islohotiga shubha bilan qaraydigan odamlar, uning tugashiga to'g'ri kelganmi? Mag'lubiyat muqarrar bo'lganmi? Qatnashganlarga bu tasalli beradigan fikr bo'lishi mumkin. Agar ko'pchilik islohotlarga qarshi bo'lgan bo'lsa, biz ishtirok etganlar natija uchun javobgar emasmiz. Afsuski, men bunga ishonmayman. Bizda tarixiy imkoniyat bor edi va biz uni qo'ldan boy berdik.

Balki taqdir taqdiri Oq uy ichidagi taklifni ishlab chiqish va unga Klinton nomini qo'yish qaroridir. Ko'p tanqidlar Oq uy ishchi guruhining yashirin muhokamalariga qaratildi; bu men o'ylayotgan narsa emas. Har bir prezident o'z takliflarini "yopiq eshiklar ortida" taqdim etishdan oldin ishlab chiqadi. Haqiqiy muammo shundaki, vaqtni muzokaralarga sarflash kerak bo'lgan rejani ishlab chiqishga sarflash edi; Kongress muzokaralari oraliq saylovlar uzoqqa cho'zilmaguncha davom etmadi. O'zini yopiq his qilayotganlar oldindan bashorat qilishdi. Sog'liqni saqlash sohasida ma'muriyat siyosiy hamkorlikning birinchi qoidasini e'tiborsiz qoldirdi, u boshqa "tinchroq va muvaffaqiyatli qonunchilik tashabbuslari" ostida.

Bundan tashqari, Klinton sog'liqni saqlash sohasidagi islohotlarga o'z imzosini qo'yib, respublikachilarga uni mag'lub etish va murosaga emas, balki uni kamsitish uchun turtki berdi. Klinton yorlig'i, shuningdek, sog'liqni saqlashni isloh qilishning butun masalasi bilan bog'liq shaxsning prezident haqidagi odamlarning his -tuyg'ularini chalkashtirib yubordi. Birinchi xonimning roli bu masalani yanada loyqa qildi. Sog'liqni saqlashni isloh qilish haqidagi qarashlar va aytaylik, harbiylar geylari yoki jamiyatdagi ayollarning o'rni o'rtasida mantiqiy bog'liqlik yo'q. Ammo sog'liqni saqlash islohoti bilan Klintonlarning identifikatsiyasi shunchalik kuchliki, his -tuyg'ular o'tib ketdi. The Wall Street Journal, Klinton yorlig'i bo'lgan va bo'lmagan guruhlarga qaratilgan sog'liqni saqlash tizimini isloh qilish rejasining bir xil tavsifini ko'rsatdi. Yorliqsiz reja 70 foizdan ko'proq qo'llab -quvvatlandi; yorliq bilan tasdiqlash 30 dan 40 ballgacha tushib ketdi.Ko'rinib turibdiki, so'rovlar "Klinton sog'liqni saqlash rejasi" haqida fikr so'raganda, ular sog'liqni saqlash siyosatining o'ziga xos xususiyatlarini emas, balki prezident Klintonga bo'lgan ishonchni his qilishgan. Alyanslar, xarajatlarni cheklash va boshqa qoidalar bo'yicha turli qarorlar jamoatchilik tomonidan ko'proq qo'llab -quvvatlanadimi? Elita fikri ta'sir qilishi mumkin edi, lekin bu umuman jamoatchilik uchun hech qanday farq qilmasligiga amin emasman. Aslida, ba'zi so'rovlar shuni ko'rsatadiki, prezidentning yondashuvini jamoatchilik qo'llab -quvvatlagan bo'lsa -da, u boshqa sinovdan o'tgan alternativani qo'llab -quvvatlashdan yuqori bo'lib qoldi.Ular sog'liqni saqlash siyosatining o'ziga xos xususiyatlarini emas, balki prezident Klintonga bo'lgan ishonchni his qilishdi. Alyanslar, xarajatlarni cheklash va boshqa qoidalar bo'yicha turli qarorlar jamoatchilik tomonidan ko'proq qo'llab -quvvatlanadimi? Elita fikri ta'sir qilishi mumkin edi, lekin men bu umuman jamoatchilik uchun hech qanday farq qilmasligiga amin emasman. Aslida, ba'zi so'rovlar shuni ko'rsatadiki, prezidentning yondashuvini jamoatchilik qo'llab -quvvatlagan bo'lsa -da, u boshqa sinovdan o'tgan alternativani qo'llab -quvvatlashdan yuqori bo'lib qoldi.ular sog'liqni saqlash siyosatining o'ziga xos xususiyatlarini emas, balki prezident Klintonga bo'lgan ishonchni his qilishdi. Alyanslar, xarajatlarni cheklash va boshqa qoidalar bo'yicha turli qarorlar jamoatchilik tomonidan ko'proq qo'llab -quvvatlanadimi? Elita fikri ta'sir qilishi mumkin edi, lekin bu umuman jamoatchilik uchun hech qanday farq qilmasligiga amin emasman. Aslida, ba'zi so'rovlar shuni ko'rsatadiki, prezidentning yondashuvini jamoatchilik tomonidan qo'llab -quvvatlash pasaygan bo'lsa -da, u boshqa sinovdan o'tgan alternativani qo'llab -quvvatlashdan yuqori bo'lib qoldi.ba'zi so'rovlar shuni ko'rsatadiki, prezidentning yondashuvini jamoatchilik tomonidan qo'llab -quvvatlash pasaygan bo'lsa -da, u boshqa sinovdan o'tgan alternativani qo'llab -quvvatlashdan yuqori bo'lib qoldi.ba'zi so'rovlar shuni ko'rsatadiki, prezidentning yondashuvini jamoatchilik tomonidan qo'llab -quvvatlash pasaygan bo'lsa -da, u boshqa sinovdan o'tgan alternativani qo'llab -quvvatlashdan yuqori bo'lib qoldi.

Tanqidlar, chap va o'ng

Tarixni qaytadan takrorlay olmasligimiz sababli, bu tanqidchilar hech qachon rad etilmasligi mumkin. Biroq, hech qanday jiddiy kuzatuvchi Kongress yagona to'lovchining milliy rejasini qabul qilgan bo'lishi mumkin, deb hisoblamaydi. Senatdagi yagona to'lovchining etakchi himoyachisi Pol Uellstonning hisob-kitobi uchun faqat to'rtta homiysi bor edi; 60 ovozdan kamroq, 50 ovozga ega bo'lish aql bovar qilmas edi. Ayrim to'lovchilarning advokatlari Kongressning qabul qilinishi mumkin emasligini tan olishdi, lekin prezident bu masalani alohida manfaatlarga qarshi populistik kampaniyada ommaga etkazishi kerak deb o'ylashdi. Biroq, Kaliforniya shtatining yagona to'lovchi byulletenlari tashabbusining 73-27 foizlik farq bilan mag'lub bo'lishi, sug'urta sohasiga qarshi xalq qo'zg'oloni uyg'onishga tayyor degan fikrni bekor qilishi kerak.Yolg'iz to'lovchi tarafdorlari, agar Klinton rejasi tanqid uchun chaqmoq bo'lgani uchungina, ularning rejasi sodda va ommabop degan xayolga ega bo'ldilar.

Eng qiyin savol shundaki, prezident Klinton avvaliga vakili Jim Kuper boshchiligidagi konservativ demokratlarga va dastlab Chafining yo'lini tutgan senat respublikachilariga o'tishi kerak edi. Ortga nazar tashlaydigan bo'lsak, prezident o'zini konservativ demokratlar va mo''tadil Senat respublikachilari bilan tanishtirishni taklif qilgan paytdan boshlab qo'llab -quvvatlagan ma'qulroq bo'lardi. Ammo o'sha paytdagi o'zaro bosimlar juda katta edi va agar prezident ularni qabul qilganida va ular prezidentning rejasi olgandek qattiq jamoatchilik nazorati ostida bo'lganida, bu rejalarni qo'llab-quvvatlash tarqalishi mumkin edi. Aslida, Chafee va Kuperning rejalari, ularning moliyalashtirish qoidalarining oqibatlari aniqroq bo'lganligi sababli, dastlabki qo'llab -quvvatlovchilar orasida qo'llab -quvvatlashni yo'qotdi.

Strategiya: o'ng, chap, o'ng

Ikkinchi burilish-chapga siljish-1993 yilning yanvaridan oktyabrigacha bo'lgan davrda, prezident bozorga asoslangan yondashuvni qabul qilganidan norozi bo'lgan ko'plab demokratlar va saylovchilar guruhlari o'rtasida qo'llab-quvvatlashni kuchaytirishga intildi. Masalan, Oq uyda o'tkazilgan qizg'in munozaralar, islohotlarning bosqichma -bosqich o'tkazilishi va qamrov minimal "yalang'och" imtiyozlar to'plamidan boshlanishi yoki keng qamrovli bo'lishi bilan bog'liq. Prezident keng qamrovli imtiyozlarni tanladi (garchi oxirgi nafaqa to'plami bugungi kunda xususiy sug'urta polisining o'rtacha miqdoriga yaqin bo'lsa ham). Bir nechta muhim qarorlarda u yanada jasurroq variantni tanladi, masalan, ko'proq inklyuziv sotib olish alyanslari (men qisman yoqtirardim, chunki ular oilalarga ish beruvchilardan ko'ra ko'proq tanlov taklif qilishlari mumkin edi). Dastur abortlarni qamrab oladi.va u keksa amerikaliklarga murojaat qilish uchun mo'ljallangan bir qator qimmatbaho elementlarni o'z ichiga oladi: Medicare-ga retsept bo'yicha dori-darmonli imtiyozlar, qariyalar va nogironlarni uyda uzoq muddatli parvarish qilishning yangi dasturi va erta nafaqaxo'rlar uchun mo'l-ko'l tibbiy sug'urta subsidiyalari. .

Klinton rejasining asosiy asosi tanaffusga sezgirlikni oshirish qoidalariga muvofiq sog'liqni saqlash rejalari orasida iste'molchilar tanlovini o'z ichiga olgan bo'lsa-da, Kongress byudjet idorasi (CBO) har qanday taklifning kelgusi xarajatlarini baholashda raqobatdan ko'p tejashni hisoblashni istamadi. -Cooper va Chafee ham, bizniki ham. CBO ning "ballari" katta siyosiy ta'sirga ega bo'lardi va sog'liqni saqlash tizimini isloh qilishda prezidentning ustuvor vazifalaridan biri 1990 -yillarning oxirida byudjet taqchilligi pasayishda davom etishini ta'minlash edi. Rejalashtirilgan xarajatlarni bir xilda ushlab turish uchun, rejaga islohotlar kiritilgandan so'ng, mukofotlarning oshishiga cheklovlar qo'yildi. Kattaroq dastur bilan yanada qattiqroq tartib keldi-ko'pchiligimiz kutgan yoki xohlaganimizdan ko'ra qattiqroq.

Bu katta va qattiqroq dastur foydasiga ikkita nazariya ma'muriyat ichida katta ta'sir ko'rsatdi. Men hozir "ishtiyoq nazariyasi" deb o'ylagan narsaga ko'ra, islohotning ashaddiy muxoliflari bo'ladi, shuning uchun bizga bir xil ishtiyoqli tarafdorlar kerak. Biz oddiy odamlarga kurashishga arziydigan narsani berishimiz kerak edi. Yalang'och suyaklarni sug'urtalashning minimal dasturi yoki faqat kambag'allarga mo'ljallangan dastur Klintonni saylagan o'rta sinfga yoqmaydi. (Yaxshi boshqariladigan parvarish, shuningdek, keng ko'lamli imtiyozlar to'plamini ham talab qiladi.) Qariyalarning qo'llab-quvvatlashini ta'minlash uchun, prezident ularga katta foyda keltirishi kerak edi-shuning uchun nafaqat retsept bo'yicha dori-darmonlar, balki uzoq muddatli parvarish va erta nafaqaxo'rlarga beriladigan nafaqalar.

Men hozir "savdolashuvchi chip" yoki "piyoz" nazariyasi deb o'ylaydigan ikkinchi dalil ma'muriyat Kongressga qasddan biz savdolashishimiz kerak bo'lgan elementlarni o'z ichiga olgan katta dastur bilan borishi kerak edi. Qo'llab -quvvatlash evaziga, ba'zi imtiyozlarni qisqartirish, qopqoqlarni bo'shatish, ittifoqlarni kamaytirish yoki butunlay qurbon qilish mumkin edi. Piyoz qatlamlarini qirib tashlash mumkin edi, lekin biz hali ham dasturning asosiy qismini saqlab qolamiz-universal qamrov, iste'molchilar tanlovi va xarajatlarni saqlashning zaxira tizimi. Paradigma murakkab muzokara edi: "Siz stol ustidagi oxirgi taklifingiz bilan muzokaraga bormaysiz." Keng qamrovli rejani taklif qilib, Klinton turli guruhlarning qonuniy xavotirlarini qadrlashini bildiradi; Shu bilan birga, u ochiq fikr va murosaga tayyorligini bildirar edi.

Oxirgi turda, albatta, o'ngga burilish kerak; men tushunganimdek, bu burilish qachon keladi va qanchalik uzoqqa ketadi, degan savol bor edi. Qonun loyihasini qabul qilish uchun konservativ demokratlar va mo''tadil respublikachilarni jalb qilishdan boshqa yo'l yo'q edi. Biroq, jamoatchilikning g'ayratini qo'zg'atadigan kuchli dasturga ega bo'lish istagidan tashqari, o'ng burilishni kechiktirishning darhol siyosiy asosi shundaki, yetakchi Kongress demokratlari ma'muriyatning muddatidan oldin murosaga kelishini xohlamagan. Kongressdagi darvozabonlardan, xususan, Uyning usullari va vositalari qo'mitasida sog'liqni saqlash sohasidagi qonunchilikda ustunlik qilgan Pit Starkdan o'tib ketish uchun, Tennessi shtatidan kelgan kichik kongressmen Jim Kuper bilan muzokara olib borish eng oqilona bo'lardi.Shunday qilib, kelishuv kongress muhokamasining keyingi bosqichlarida bo'lishi kerak edi.

Strategiya haqidagi bu hukmlar yanglishdi, deyish noto'g'ri. ular halokat ekanligini isbotladilar. Keng qamrovli imtiyozlar va qariyalar uchun retsept bo'yicha dori -darmonlar bilan ta'minlanishiga qaramay, biz ishongan guruhlardan qizg'in yordam olmadi. Biz muxolifatni safarbar etishga muvaffaq bo'ldik. Dasturning ko'lami va uning tartibga solish xususiyatlari, shuningdek, ishbilarmon hamdard guruhlarni va ommaviy axborot vositalarida fikr rahbarlarini islohotlarni qo'llab -quvvatlash haqida ikki marta o'ylashga majbur qildi. Chunki biz rejani tubdan o'zgartira olmaganmiz va uni etkazishning tanish usullarini topa olmadik, ko'p odamlar biz taklif qilayotgan narsani tushuna olmadilar. Juda ko'p qismlar, juda ko'p yangi g'oyalar bor edi, hatto ko'plab siyosat mutaxassislari to'g'ri yo'l tutishlari kerak edi.

Boshqariladigan raqobat strategiyasining asl siyosiy turtki mo''tadil va konservatorlar bilan umumiy til topish edi. Buning o'rniga, prezidentning rejasini himoya qilish uchun ishlatilgan ritorikalarning aksariyati, xuddi bir to'lovchi taklifiga o'xshab ketdi. Ma'muriyat bir necha bor Sog'liqni saqlash xavfsizligi rejasini o'rta sinfning xavotirlari bilan bog'lamoqchi bo'lgan bo'lsa -da, kambag'allarga e'tibor qaratishni taklif qiladigan universal qamrov bitta aniq mavzuga aylandi. Prezident taklifga shunchalik ko'p mablag 'kiritganki, uni himoya qilish uchun ko'proq harakat kutish mumkin edi. Ammo Klinton xonimning Kongressning dastlabki eshituvlarida jasoratli chiqishlari va qonun loyihasi taqdim etilgandan so'ng, Oq uy butunlay islohot tamoyillariga e'tibor qaratdi va taklifning qismlarini himoya qilish uchun ko'p harakat qilmadi.Ma'muriyat qonun loyihasini yozishga qiynaldi va keyin uni Kongress ostonasida qoldirib ketdi.

Kongress murosasining muvaffaqiyatsizligi

Ammo 1994 yildagi keskin partizanlik iqlimi va muxolifatning qo'rquvni qo'zg'atishi farqlarni ajratishga deyarli yordam bermadi. Ko'p odamlar hech qanday qonunni ko'rishni afzal ko'rgan manfaatdor guruhlarning muvaffaqiyatga erishishini ko'rishni xohlamadilar; Prezidentning kun tartibini ifodalovchi masala bo'yicha taraqqiyotga to'sqinlik qilishni afzal ko'rgan respublikachilar; Ayrim tarafdorlarini muqarrar ravishda begonalashtirgan qonunlarni qo'llab -quvvatlash orqali u yoki bu saylov okrugini xafa qilishni xohlamagan demokratlar. Prezident islohotlarning deyarli barcha jabhalarida moslashuvchan ekanini aytgandan so'ng, hamma qamrab olinmagan qonun loyihasiga veto qo'yish bilan tahdid qilib o'zini burchakka qo'ydi.

Kongress murosasining muvaffaqiyatsizligi, shu bilan birga, markaziy takliflarning zaifligidan kelib chiqdi. Ish beruvchining buyrug'ini rad etish bilan birga, Cooper va Chafee rejalarida har bir talab qilinadigan qamrovni moliyalashtirishga qodir bo'lgan boshqa daromad manbalari yo'q edi. Cooper rejasi sog'liqni saqlash rejalarini kambag'allarga to'lanmagan subsidiyalardan zarar ko'rishga majburlash orqali o'zining etarli bo'lmagan moliyalashtirishini yashirdi. Chafee rejasi daromadlari kambag'allik darajasining 240 foizigacha bo'lgan uy xo'jaliklari uchun mo'ljallangan subsidiyalarni to'lash uchun etarli daromadga ega emas edi. Bu nomuvofiqliklar so'nggi paytdagi mo''tadil va konservativ takliflarga xos edi. Masalan, 1992 yil fevral oyida Prezident Bush taqdim etgan islohotlar rejasida umuman moliyalashtirish qoidalari yo'q edi.Dole Chafee hisob -kitobidan voz kechdi va keyinchalik ular moliyaviy qiyinchiliklarni ko'rib, Pakvud bilan hamkorlik qildi.

Chafee va Cooper rejalaridagi moliyalashtirish qoidalari boshqa e'tirozlarni keltirib chiqardi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, Chafining individual topshirig'i va subsidiyalari o'rta toifali uy xo'jaliklari uchun xarajatlarni keskin oshiradi. Chafe va Kuperning rejalari ishga qarshi kuchli rag'bat yaratdi. Agar prezident har ikkala taklifni ham qabul qilganida edi, diqqat markazida bu muammolar bor edi.

Klinton rejasidagi ish beruvchining majburiyati bu e'tirozlarni hal qilishga yordam berdi, lekin boshqalarni tarbiyalash evaziga. "Nima uchun universal qamrov muvaffaqiyatsiz tugadi?" Degan savolga oddiy javob bo'lsa. bu shunchaki: Kongress ish beruvchining topshirig'ini hech qanday shaklda qabul qilmaydi, va mandat bajarilmaganda, u ham qamrab olinadi, chunki keng ko'lamli soliqni ko'rib chiqishga tayyorlik yo'q edi. Munozara boshlanganda, ish beruvchining mandati har qachongidan ham ko'proq manfaatdor guruhlar tomonidan qo'llab-quvvatlandi, shuningdek, jamoatchilik so'rovlarida katta farq bilan tasdiqlandi. Bu keng qamrovli qamrovni moliyalashtirishning eng maqbul strategiyasi edi; axir, Richard Nikson buni taklif qilgan edi. Ammo AMA va sog'liqni sug'urtalovchilar kabi guruhlar soliq tomonidan moliyalashtiriladigan tizimdan afzalroq mandatni qabul qilgan bo'lsalar-da, ular hech qachon bu uchun kurashmasdilar.boshqa manfaatdor guruhlar ham. Boshqa tomondan, Milliy Mustaqil Tadbirkorlar Federatsiyasi (NFIB), kichik biznes lobbisi, mandatga qattiq qarshilik ko'rsatdi va o'z harakatlarini strategik jihatdan asosiy qo'mitalar a'zolarini o'z ichiga oldi.

Klinton rejasi kichik biznes egalarining qarshiligini kutdi va Savdo-sanoat palatasi taklif qilgan yondashuv bo'yicha o'z majburiyatlarini cheklab qo'ydi, ammo bu natija bermadi. Matbuot deyarli har doim ish beruvchilar mukofotlarning 80 foizini to'lashi kerakligini xabar qilar edi; bir nechta kichik ish beruvchilar bu majburiyat firmaning hajmi va o'rtacha ish haqiga qarab 3,2 dan 7,9 foizgacha bo'lgan ish haqi ulushi bilan chegaralanganligini tushunishdi. Darhaqiqat, hozirda sug'urta qilayotgan ko'pchilik kichik korxonalar Klinton rejasi bo'yicha xarajatlar sezilarli darajada pasaygan bo'lardi. Boshqa sohalarda bo'lgani kabi, rejaning murakkabligi ham uni etkazishimizga to'sqinlik qildi, lekin tushunmovchiliklar unchalik katta farq qilmagan bo'lishi mumkin. Biznes shunchaki ma'muriyatga ishonmadi. Kichik biznes lobbisining ta'kidlashicha, subsidiyalar vaqtinchalik bo'lishi mumkin, mandat esa abadiy bo'ladi.Prezidentga va hukumatga ishonchning yo'qligi, taklifni maqbul qilish uchun tuzatishga bo'lgan har bir urinishga putur etkazdi.

Men ish beruvchining hissasi savdolashish uchun juda mos keladigan masala deb o'ylardim. Misol uchun, 80 foizlik hissa o'rniga, darajani 50 foiz qilib belgilash mumkin. Eng kichik ish beruvchilar, 10 yoki 20 dan kam xodimlari, butunlay ozod qilinishi yoki ish haqining 2 yoki 3 foizini to'lashi mumkin. Bu aniq senatorlar Edvard M. Kennedi, Daniel P. Moynixon, Jon Breaux, Mitchell va boshqalar o'z rejalariga kiritgan yoki variant sifatida qo'ygan murosalar edi. Agar Klinton Senatda 1965 yilda Medicare o'tganida bo'lgani kabi, Lindon Jonson kabi yana o'nta demokrat bo'lganida, bunday kelishuv ish berishi mumkin edi, lekin Demokratik chegara juda tor edi. Sam Nunn kabi janubliklargina mandatga qarshi chiqmagan. Bob Kerri (qutiga qarang), Dianne Faynshteyn,va Jozef Liberman-hammasi qayta saylanish uchun nomzod-hech qanday shaklda mandat uchun ovoz bermaydi.

Ishbilarmon guruhlar Klinton rejasi 1993 yil oktyabr oyida e'lon qilinganidan so'ng darhol qarshilik ko'rsatolmadilar. O'zaro kelishmovchiliklar va noaniqliklarni hal qilish uchun bir necha oy kerak bo'ldi. Qishning o'rtalarida ular prezidentning rejasiga qat'iy qarshi chiqishdi; bahor oxirida ular hech narsa o'tmasligini xohlashdi. Senator Mitchell avgust oyida qisqartirilgan dastur uchun ko'pchilikni topishga harakat qilib, mukofot pulidan voz kechdi, alyanslarni ixtiyoriy qildi va ish beruvchining majburiyatini (mukofotlarning 50 foizi uchun) 2002 yilgacha kechiktirdi. mandat faqat ikkita shart bajarilgan taqdirda paydo bo'ladi-qamrov shtat aholisining 95 foiziga etmagan va Kongress uni ko'tarish uchun boshqa hech narsa qilmagan.

Bu imtiyozlar mandat raqiblariga farq qilmadi; endi ularni hech narsa yumshata olmaydi. Vakillar palatasi lideri Richard Gefardt palata qo'mitalarini qabul qilgan ikkita qonun loyihasini Mitchellga qaraganda ancha liberalroq bo'lgan qonunlarga birlashtirdi. Ko'plab demokratlar qonunni konferentsiyaga kiritish uchun Mitchell qonun loyihasini strategiya sifatida ishlatishni va keyin Senatga ancha kuchliroq qonun loyihasini qaytarishni xohlashlarini yashirishmadi. Konservativ demokratlar va mo''tadil respublikachilar orasida Mitchellning taklifiga ishonchsizlikni kuchaytirish uchun yaxshiroq ishlab chiqilgan yondashuvni tasavvur qilish qiyin. Ammo Gefardtning qonun loyihasida, ehtimol, hech qachon uydan o'tishga imkoni bo'lmagan. Gefardt murosaga kelish o'rniga, yo'llar va vositalar qo'mitasidan chiqqan qonun loyihasini qabul qildi. Biznes manfaatlari va konservativ demokratlarga,Bu Klinton rejasidan ham mazali emas edi, chunki u 65 yoshgacha bo'lgan aholi uchun yangi Medicare C qismini yaratdi, ular to'lov stavkalarini pasaytiradi, xarajatlarni shaxsiy sug'urta rejalariga o'tkazadi va yakunda xususiy bozorning qulashiga olib keladi deb hisoblardi. . Darhaqiqat, yozgacha qonun qabul qilishning yagona ssenariysi shundaki, palata nihoyat Senatda ishlab chiqilgan konservativ qonun loyihasiga kechikadi. Vakillar uyi demokratlarining bu haqiqatni tan olishni istamasliklari, kelayotgan falokatni oldindan sezish edi.Yozga kelib qonun qabul qilishning yagona ssenariysi shundaki, palata nihoyat Senatda ishlab chiqilgan konservativ qonun loyihasiga kechikadi. Vakillar uyi demokratlarining bu haqiqatni tan olishni istamasliklari, kelayotgan falokatni oldindan sezish edi.Yozga qadar qonun qabul qilishning yagona ssenariysi shundaki, palata nihoyat Senatda ishlab chiqilgan konservativ qonun loyihasini ko'rib chiqadi. Vakillar uyi demokratlarining bu haqiqatni tan olishni istamasliklari, kelayotgan falokatni oldindan sezish edi.

Yakuniy akt Senatda o'ynaldi va unda "asosiy guruh", Chafee va Breaux boshchiligida taxminan 18 senatordan iborat ikki partiyali koalitsiya o'ynadi. Keng qamrovli qamrovni o'z ichiga olgan markaziy takliflarning eng asosiy rejasi moliyaviy jihatdan himoyalanmagan yagona rejadir. U sigareta solig'i, sog'liqni saqlashning qimmat rejalari uchun soliq va Medicare-ni qisqartirish orqali aholining 91 yoki 92 foizini qamrab olishni kengaytirdi. Homilador ayollar va bolalarni qamrab olish deyarli universal bo'lar edi. Shuningdek, taklif Jekson Xol guruhining boshqariladigan raqobat versiyasi bo'yicha sug'urta bozorini isloh qilish va ixtiyoriy ravishda sotib olish ittifoqlarini o'z ichiga oladi. Barcha kamchiliklari uchun qonun loyihasi tarixiy avans bo'lardi.

Faqat bitta muammo bor edi: u jamoatchilik tomonidan katta qo'llab -quvvatlanmadi. Bu konservatorlar uchun juda katta, liberallar uchun juda oz edi. Haqiqatan ham murosaga erishmoqchi bo'lgan Kongressdagi demokratlar hech qanday uyushgan saylov okruglari asosiy guruh taklif qilayotgan achchiq tabletkalarni yutib yubormasligini aniqladilar. Qariyalar bu taklifni Medicare -ni evaziga hech narsa bermasdan kesish deb bilishdi; kasaba uyushmalari buni sog'liqni saqlashning yuqori xarajatli rejalari-ba'zi kasaba uyushma a'zolari haligacha yoqtiradigan-"olib qo'yib bo'lmaydigan" kafolatisiz soliqqa tortish deb hisoblashdi. Asosiy guruh va Mitchell bu muammolarni yengib o'tgan bo'lishlari mumkin edi va boshqa siyosiy mavsumda ko'pchilikni qo'lga kiritishdi, lekin soat tugab qoldi.

Boshidanoq markazdagi takliflar jamoatchilikni hayajonlantira olmadi. Iqtisodchilar va konservativ ziyolilarga Chafee rejasidagi individual topshiriq va Chafee ham, Cooper ham rejalashtirgan soliq imtiyozlari chegarasi yoqishi mumkin, lekin hech kim bu choralarni jamoatchilik tomonidan qo'llab -quvvatlamagan. Cooper rejasini qo'llab -quvvatlagan dastlabki biznesning aksariyati maqsadga muvofiq bo'lganga o'xshaydi. Ishbilarmonlik manfaatlari Kuperni yomonroq qo'rqishganda qo'llab -quvvatlagan; qo'rqqan alternativalar bug'langanda ular qiziqishni yo'qotdilar.

1993 yilning bahori va yozida, albatta, hal qiluvchi o'zgarish bo'lishi mumkin edi, mamlakat elitalari sog'liqni saqlash sohasidagi islohotlardan butunlay voz kechishdi. Ular uning murakkabligidan sabrsizlanishdi va uning narxidan asabiylashishdi. Bir vaqtning o'zida milliy kayfiyatda umumiy o'zgarish bo'lgan bo'lsa -da, elita qarashlari ayniqsa muhim. 1992 va 1993 yillarda Jekson Xol Guruhi va Nyu -York Taymsning tahririyat sahifasi mamlakatning sog'liqni saqlash bozorini restrukturizatsiya qilishda etakchilikni qo'lga kiritishga undagandek tuyuldi. Senatning asosiy guruhi bu tashkilotning Kongress mujassamligi edi. Agar bu bahs 1994 yilning yozida emas, balki 1993 yilning yozida boshlanganida, bu urinish haqiqatan ham muvaffaqiyatli bo'lishi mumkin edi. Hozirgi vaqt yo'qolgan.

Biz yiqilamiz

1992 yilgi saylovlar oldidan demokratlar sog'liqni saqlash tizimini isloh qilish bo'yicha bir necha guruhlarga bo'lindi va bu bo'linishlar Klinton ma'muriyati va Kongressga topshirildi. Ijro etuvchi va qonun chiqaruvchi hokimiyatlarning muhim vakillari hech qachon sog'liqni saqlash sohasini keng qamrovli isloh qilish tarafdori emas edilar; Ular sug'urta bozorining islohotlarini va cheklangan kengayish imkoniyatini yoqladilar, lekin hamma uchun emas. Boshqa bir guruh Medicare modelini isloh qilishni afzal ko'rdi, ya'ni, asosan, narx nazoratiga ega bo'lgan pullik tibbiyotga asoslangan. Muhim ozchilik bitta to'lovli tizimni xohladi.

Prezident tomonidan qabul qilingan raqobatbardosh yondashuv bu guruhlarni birlashtirishi kerak edi, lekin bu imkonsiz bo'lib chiqdi. Fraktsiyalar o'rtasida doimiy kurash, ma'muriyat va Kongress ichidan matbuotga dushmanlik bilan kirib kelishi, turli xil variantlarning maqsadga muvofiqligi yoki xarajatlar smetasining yaxlitligi haqidagi sharhlarni yomonlashi va hech bir odam ularni to'g'rilay olmaguncha variantlarning ko'payishiga olib keldi. Janglar jamoatchilikni chalkashtirib yuborishga, islohotlarni sekinlashtirishga va oxir oqibat uni o'ldirishga yordam berdi.

Boshqariladigan parvarishning ko'tarilishi islohotchilar orasida ayniqsa chuqur tafovutni keltirib chiqardi. Klinton rejasini va Kongressdagi boshqa variantlarni ma'qul ko'rganlar, sog'liqni saqlash tashkilotlari va boshqa boshqariladigan yordam turlarini tizimli islohotlar o'tkazish, xarajatlarni nazorat qilish va universal qamrovni arzon qilish uchun ijobiy kuch yoki zarur yovuzlik sifatida qabul qiladilar. Biroq, boshqariladigan parvarishning ko'tarilishi islohotlar koalitsiyasining ikki qanotini ajratdi. Ko'plab progressivlar qisman bitta to'lovchining yondashuvini afzal ko'rishadi, chunki ular boshqariladigan parvarish va sug'urta sohasidan nafratlanadi; Klinton rejasi ular uchun juda oz emas edi-buni qabul qilib bo'lmaydi. Bu ko'plab liberal shifokorlar, xususan, mutaxassislarning fikri edi. Shu bilan birga, ilgari hukumatning ko'proq aralashuvini xohlagan ishbilarmon dunyodagi ko'pchilik, boshqariladigan parvarish ularga xarajatlarni nazorat qilish kalitini beradi deb o'ylashadi.Agar siz boshqariladigan parvarishdan nafratlansangiz, siz Klinton rejasini xohlamagan bo'lardingiz (Klinton har bir ittifoqdan xizmat haqi rejasini taklif qilishni talab qilmasin); Agar siz ish beruvchi bo'lsangiz va boshqariladigan parvarishni yoqtirgan bo'lsangiz, ehtimol siz Klinton rejasini zarur deb hisoblamagan bo'lasiz.

Xususiy manfaatlar, xususan, Garri va Luizaning reklamalari va boshqa reklama, lobbichilik va kampaniyaga hissa qo'shish uchun sarflangan millionlab dollarlarning qarama -qarshiligi haqida nima deyish mumkin? Shubhasiz, bu guruhlar jamoatchilikning tashvishi va siyosiy falajini yaratishga yordam bergan, lekin ularning ta'siri osonlikcha bo'rttirib ko'rsatiladi. Bir necha asosiy qiziqish guruhlari, 1930 -yillardan beri tibbiy sug'urta bo'yicha oldingi janglarga qaraganda, islohotlarga unchalik dushman bo'lmagan. Muammo muxoliflarning ko'proq resurslarga ega bo'lishida emas, balki tarafdorlari o'zlarini safarbar eta olishlarida edi. Antagonistlar aniq maqsadga ega bo'lsalar -da, islohotni qo'llab -quvvatlayotgan guruhlar ko'p va murakkab sinishlardan aziyat chekdilar va birlasha olmadilar.

Dastlab, men qiziqish guruhlarining qarama -qarshiligini engib o'tishimiz mumkin deb o'yladim. Axir, yirik sug'urta kompaniyalari raqobatbardosh yondashuv ostida yaxshi ish qilishlari mumkin edi. Amerika kasalxonalar uyushmasi va Katolik sog'liqni saqlash assotsiatsiyasi islohotlarga Klinton rejasi kabi yondashishni ma'qulladi. Shifokorlarning yirik milliy tashkilotlari universal qamrovni qo'llab -quvvatladilar; hatto AMA ham endi o'zgarishlarga to'sqinlik qilishga bag'ishlanmagan. Ma'muriyat Amerika vrachlar kolleji, pediatrlar, nevrologlar va oilaviy amaliyot shifokorlari, shuningdek, Amerika hamshiralar uyushmasi, chakana farmatsevtlar va boshqa provayderlar tomonidan qo'llab -quvvatlandi. Ammo u sug'urta kompaniyalari bilan bitimni yopa olmadi.Va kelajakda Medicare xarajatlarining o'sishini katta qisqartirishga chaqirib, u kasalxona sanoatining qo'llab -quvvatlanishini yo'qotdi; Xuddi shu sababga ko'ra, Amerika pensionerlar uyushmasi (AARP) aniq rejani kech bo'lmaguncha qo'llab -quvvatlamaslikka qaror qildi.

Ko'p odamlar sog'liqni saqlash sohasidagi islohotlar siyosati haqida qaysi guruhlar "g'olib" bo'lishini va qaysi yondashuvda "yutqazgan" bo'lishini yozishgan. Biz yutqazganlarning qarshilik ko'rsatishini kutamiz va ular sog'liqni saqlash tizimini isloh qilishdi; g'oliblar, albatta, o'zgarishlarni qo'llab -quvvatlamaydilar. Ular buning o'rniga, ularga zarar keltiradigan rejaning kichik qoidalariga yoki qonunlar Kongress orqali yoki kelajakda harakat balansi salbiy tomonga burilish xavfiga e'tibor qaratishlari mumkin. 1993 yil va 1994 yil boshida ko'plab g'oliblar o'z harakatlarini ularga salbiy ta'sir ko'rsatadigan qoidalarni o'zgartirishga qaratdilar va islohot o'tishi uchun kam kuch sarfladilar. Ba'zi g'oliblar Klinton rejasiga keskin qarshi chiqishdi. Masalan, hozir "eksport qiladigan" ishlab chiqarish sektoriBoshqa sohalarda ishlaydigan va katta yoshdagi ishchilarni va erta nafaqaxo'rlarni yuklaydigan turmush o'rtoqlarni sug'urtalash uning sog'liqni sug'urtalash xarajatlari keskin kamayganini ko'rgan bo'lardi. Ammo ba'zi qoidalar, masalan, nafaqa paketining saxiyligi, ish beruvchining xarajatlarini oshiradi; erta nafaqaxo'rlar qoidalari Kongress orqali amalga oshirish uchun dargumon edi; va hukumat vakolatlarining kengayishi kelajakda yangi yuklar xavfini tug'dirdi. Ayrim kompaniyalar Klinton rejasini qo'llab -quvvatlagan bo'lsada, Milliy ishlab chiqaruvchilar uyushmasi bunga qarshi chiqdi.va hukumat vakolatlarining kengayishi kelajakda yangi yuklar xavfini tug'dirdi. Ayrim kompaniyalar Klinton rejasini qo'llab -quvvatlagan bo'lsada, Milliy ishlab chiqaruvchilar uyushmasi bunga qarshi chiqdi.va hukumat vakolatlarining kengayishi kelajakda yangi yuklar xavfini tug'dirdi. Ayrim kompaniyalar Klinton rejasini qo'llab -quvvatlagan bo'lsada, Milliy ishlab chiqaruvchilar uyushmasi bunga qarshi chiqdi.

Islohotlarga xayrixoh bo'lgan ko'plab guruhlar islohotlar rejasida u yoki bu qoidalarni qo'lga kiritish uchun lobbichilik qilayotgan bo'lsalar-da, tibbiy sug'urta va kichik biznes lobbisi o'zgarishlarni engishga qaratilgan edi. Siyosiy reklama bu farqni aks ettirdi. Islohotni qo'llab -quvvatlaydigan guruhlarning reklamalari odatda biron bir qonunni qo'llab -quvvatlamadi, faqat umumiy g'oyalarni qo'llab -quvvatladi. Biroq, raqiblarning reklamalari, Klinton rejasiga, hatto boshqa variant bo'lmaganda ham, hujum qildi.

Islohotlar koalitsiyasi ko'pincha siyosatda o'limga olib keladigan kasallikdan aziyat chekdi: o'zaro bog'liqlik. Siyosat fraktsiyalari va manfaatdor guruhlar farqlarini chetga sura olmadilar. Balki agar ular oraliq saylovlarda o'zgarishni ko'rganlarida edi, bu ularning fikrlarini jamlagan bo'lardi. Endi ular o'z navbatini yo'qotdilar.

Respublikachilarning navbati

Hozircha sog'liqni saqlash tizimini isloh qilish kun tartibi respublikachilarga tegishli. Senat va Vakillar palatasi respublikachilari bitta qonun loyihasi bo'yicha kelisha oladimi yoki yo'qmi hozircha noma'lum; Senatda Fil Gramm va Jon Chafining sog'liqni saqlash sohasidagi farqlari juda katta. Ammo yangi Kongressdagi respublikachilar, demokratlar o'tgan Kongressga qaraganda, kelishuvga erishish ehtimoli ko'proq.

Biroq, bu Kongressdan o'tgan har qanday qonun loyihasi qamrov yoki xarajatlar muammosini hal qilish uchun ko'p narsa qilishi dargumon. Sug'urtalanmaganlarni qoplash ishonchli moliyalashtirishni talab qiladi. Respublikachilar sog'liqni saqlash uchun soliqni oshirishni ma'qul ko'rmaydilar va ularga va'da qilingan soliq imtiyozlarini to'lash uchun Medicare va Medicaid jamg'armalari kerak bo'ladi. Balanslangan byudjetga tuzatish, aslida, bu dasturlarda hech kim o'ylamaganidan ko'ra, chuqurroq qisqartirishni talab qiladi. Medicaid huquq dasturi sifatida o'chirilishi mumkin. Sog'liqni saqlash bo'yicha respublika qonun loyihasida, ehtimol, sug'urta bozoridagi ba'zi islohotlar (oldindan sug'urta qoplamasi bo'lgan shaxslar uchun oldindan mavjud bo'lgan shart-sharoitlarni istisno qilishni cheklash) kiritilishi mumkin; qonunbuzarlik uchun javobgarlikka tortish paytida etkazilgan zararni cheklash; sog'liqni saqlash operatsiyalarini avtomatlashtirishga ko'maklashish choralari;va shaxsiy tibbiy jamg'arma hisoblari odamlarni tibbiy xarajatlar uchun birinchi 2500 yoki 3000 dollar to'lashni talab qiladigan halokatli tibbiy sug'urta rejalariga yozilishga undash uchun mo'ljallangan. Sog'lom boylarning ko'pchiligi bunday hisoblarga jalb qilinadi. Natijada, chegirmalari past bo'lgan an'anaviy sug'urta rejalariga yozilishni davom ettirayotganlar, kambag'al va kasalroq aholi bo'ladi va agar bunday rejalar umuman mavjud bo'ladigan bo'lsa, ularning stavkalari oshadi.agar bunday rejalar umuman mavjud bo'lishda davom etsa.agar bunday rejalar umuman mavjud bo'lishda davom etsa.

Agar bunday dastur o'tadigan bo'lsa, ehtimol, prognoz - sog'liqni saqlash sohasidagi tengsizlik keskin oshadi. Sog'liqni saqlash va pensiya muhofazasini ta'minlaydigan ish o'rinlari taklifi kamaymoqda. So'nggi o'n yil ichida tibbiy sug'urtasiz amerikaliklar soni ko'paydi, lekin agar Kongress 1980-yillarda Medicaidni kam ta'minlanmagan bolalarni va homilador ayollarni qo'shib kengaytirmaganida, bundan ham yuqori bo'lar edi. Respublikachilar Medicaid -ning kengayishiga olib kelgan shtatlardagi "to'lanmagan mandatlar" ni yo'q qilishga va'da berishmoqda; ular farovonlik olish huquqiga ega bo'lgan oilalar sonini ham kamaytirmoqchi. Ham bandlikka asoslangan, ham davlat tomonidan sog'liqni saqlash qamrovi qisqarganda, biz deyarli sug'urtalanmaganlar sonining ko'payishini ko'ramiz. Xuddi o'sha payt,shifoxonalarda sug'urtalanmaganlarning xarajatlarini xususiy sug'urtalangan bemorlarga o'tkazish qiyinroq kechadi, chunki bu bemorlar tobora chegirmali tariflar bo'yicha boshqariladigan parvarish rejalariga kiradi. Shunday qilib, notijorat shifoxonalari kamroq xayriya yordamini ko'rsatishi mumkin, kambag'allarga xizmat ko'rsatadigan davlat shifoxonalari esa moliyaviy qiyinchiliklarga botgan bo'lishi mumkin.

Ko'plab konservatorlar, shuningdek, HMOlarning o'z xarajatlarini nazorat qilish imkoniyatlarini cheklaydigan "har qanday tayyor provayder" bilan shartnoma tuzish uchun boshqariladigan parvarish rejalarini talab qilmoqchi. Bu konservatorlarning nuqtai nazari, birinchi navbatda, xususiy sektor xarajatlarni cheklash muammosini hal qilayotgandek, ikkinchidan, bu muammoni hal qilishdan to'xtatish kerak. Respublikachilar gubernatorlarining Medicaid -ni boshqariladigan tibbiy yordamga o'tkazishga urinishlariga "xohlagan provayder" qanday mos kelishi, faqat siyosiy ritorikaning sehrini hal qila oladigan sirdir. Agar xarajatlarni nazorat qilish va qamrovni kengaytirish bo'yicha liberal takliflar bilan boshlangan harakat xarajatlarni ko'paytiradigan va qoplamani kamaytiradigan konservativ qonunchilikni ishlab chiqarishni tugatsa, bu g'alati voqealar sodir bo'lgan bo'lsa, bu islohotning yana bir istehzosi bo'lardi.

Bu kelajakni oldini olishning iloji bormi? Ha, demokratlar saylovdan keyin asablarini tiklab, nima uchun respublikachilarning takliflari Amerikaning sog'liqni saqlash muammolarini murakkablashtirishini sabr bilan tushuntirishlari kerak. Exit -poll natijalariga ko'ra, bu 1994 yilgi saylovlarda ham saylovchilar haligacha demokratlarni afzal ko'rgan masaladir. Prezident va Kongressdagi demokratlar, ehtimol, bolalarni qamrab olish uchun subsidiyalarni kengaytirishga va shtatlarga kenglik berishga, xususan, xodimlarga beriladigan nafaqa rejalarini tartibga soluvchi ERISAdan ozod qilinishga qaratilgan kichikroq himoyalanuvchi dastur atrofida to'planishlari kerak. Tamaki solig'i va ish beruvchining badallari keng qamrovli moliyalashtirishning afzal usullari bo'lib qolishi kerak, garchi ish beruvchining mandati eng kam ish haqining 4 dollarga ko'tarilishi sifatida qayta ko'rib chiqilishi kerak.25 plyus va 50 sent soatlik tibbiy sug'urta badali. Agar respublikachilar shaxsiy tibbiy jamg'arma hisoblarini o'tkazishga muvaffaq bo'lishsa (va bu ehtimol ko'rinadi), eng kam oylik ish haqi va soliq imtiyozlari bugungi kunda tibbiy sug'urtasi bo'lmagan, kam maoshli ish bilan band aholini qoplash uchun asos yaratishi mumkin.

Keyingi safar sog'liqni isloh qilish darsi tezroq, kichikroq. Biz birdaniga ko'p ish qilishga urinib xato qildik, juda ko'p vaqt talab qildik va hech narsaga erisha olmadik. Ha, ha, prezident Klinton Kongress oldida qalamini silkitib, hamma narsani qamrab olishdan boshqa narsaga veto qo'yish bilan tahdid qilganida, men juda xursand bo'ldim. Islohotni qo'llab -quvvatlagan boshqa odamlar singari, men ham hamma narsani yo'qotish xavfini tushuna olmadim. Biz islohotlarning muqarrar ekaniga juda ishonardik, xuddi ba'zilar mag'lubiyat muqarrar ekaniga amin bo'lishdi. Siyosatda strategiya va tezlik sportdagi kabi muhim. Ammo, ikkalasida ham, yangi mavsumlar yangi tarkiblar va yangi imkoniyatlar keltiradi. Sog'liqni saqlash uzoq vaqt davomida siyosatimizning markazida qoladi.